Rancangan Instrumen Pengkajian Komunitas
Rancangan Instrumen Pengkajian Komunitas
Kami mahasiswa Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan yang sedang melakukan
tahap pengakajian kesehatan komunitas. Oleh karena itu kami meminta kesediaan Bapak/Ibu dan
saudara/I untuk berperan serta mengisi angket yang kami berikan.
Kejujuran jawaban dari setiap pertanyaan yang kami ajukan dalam survei ini sangat penting bagi
kami. Pengisian kuesioner ini tidak memerlukan waktu yang lama untuk menjawab semua
pertanyaan yang kami ajukan.
Kami mengharap Bapak/Ibu dan saudara/I memberikan jawaban yang jujur karena kami ingin
mengetahui apa yang anda pikirkan. Dalam angket ini tidak ada jawaban yang benar atau salah
dan semua jawaban yang anda berikan akan kami rahasiakan sebagai bagian dari etika penelitian.
Silahkan anda menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan memikirkan tentang
keadaan rumah dan masyarakat dimana anda tinggal.
Identitas Pengisi/Responden
1. Nama : ………………………………………
2. Umur : ………………………………………
3. Alamat : ………………………………………
4. TB:…….cm, BB:…..kg, TD:… .mmHg, N:…….x/mnt, S:……..0C, RR:….x/mnt
Data Keluarga
5. Nama kepala keluarga : ………………………………………
6. Komposisi anggota keluarga : ………………………………………
No Nama Umur (L/P) Hub. Pendidikan Status Pekerjaan Agama Masalah
(thn) Dgn Pernikahan kesehatan
KK
No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1 Masalah gangguan belajar pada anak normal dialami semua anak
sekolah
2 Masalah gangguan belajar pada anak disebabkan karena anak
mengalami gangguan konsentrasi dalam belajar
3 Masalah gangguan belajar menyebabkan prestasi anak dibawah rata-
rata nilai yang dicapai oleh kelompoknya atau di bawah potensi yang
dimilikinya
4 Anak dengan gangguan belajar menunjukkan perilaku yang
berkelainan, seperti membolos, datang terlambat, tidak mengerjakan
pekerjaan rumah, mengganggu di dalam atau pun di luar kelas, tidak
mau mencatat pelajaran, tidak teratur dalam kegiatan belajar, dan
sebagainya
5 Masalah gangguan belajar hanya merupakan tanggung jawab guru
sekolah
6 Masalah gangguan belajar pada anak dapat ditangani
7 Pendidikan yang diterapkan orang tua di rumah berperan terhadap
gangguan belajar yang dialami oleh anak
Sikap Orang Tua
Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang telah disediakan
Pilihan jawaban:
Sangat Setuju (SS) : Jika anda mendukung pernyataan tersebut
Setuju (S) : Jika anda menerima pernyataan tersebut
Tidak setuju (TS) : Jika anda tidak menerima pernyataan tersebut
Sangat Tidak setuju (STS) : Jika anda menentang pernyataan tersebut
No Pertanyaan Jawaban
SS S TS STS
1 Kebiasaan anak yang lebih sering bermain daripada
belajar bukan masalah bagi orang tua
2 Orang tua perlu mengawasi langsung proses belajar anak
di rumah
3 Orang tua harus menjadwalkan waktu belajar khusus bagi
anak di rumah
4 Sarana hiburan untuk anak (TV, Games, olahraga) lebih
baik tidak disediakan di rumah
5 Harus ada ruangan khusus untuk anak belajar di rumah
6 Ada les tambahan untuk anak di rumah
No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1 Belajar adalah proses yang hanya dilakukan di sekolah
2 Sebagai seorang siswa kita harus benar-benar mendengarkan saat
guru menjelaskan di depan kelas
3 Tindakan membolos sekolah, datang terlambat, tidak mengerjakan
pekerjaan rumah, mengganggu di dalam atau pun di luar kelas, tidak
mencatat pelajaran boleh dilakukan sesekali
4 Rajin belajar menyebabkan siswa mudah mengerjakan soal ujian dan
mendapat nilai bagus
Sikap AUS
No Pertanyaan Jawaban
SS S TS STS
1 Bermain dapat dilakukan kalau sudah merasa bosan
belajar
2 Penjelasan guru membuat saya mudah memahami
pelajaran
3 Teman-teman saya membuat saya rajin belajar
4 Belajar juga harus dilakukan di rumah
5 Nilai-nilai ujian yang didapatkan selama ini memuaskan
6 Les tambahan di rumah perlu untuk membantu saya
belajar
Ketrampilan
No Pertanyaan Jawaban
SL SR KD TP
1 Saya lebih sering bermain daripada belajar ketika di
rumah
2 Ada jam khusus di rumah untuk belajar
3 Orang tua mendampingi ketika belajar
4 Saya mengalami gangguan konsentrasi ketika mendengar
suara TV atau melihat mainan ketika belajar di rumah
5 Saya belajar kelompok dengan teman-teman di rumah