FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

STIKES CUT NYAK DHIEN LANGSA

PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2019
No. KK :

I. DATA DEMOGRAFI
A. Sturktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat (No. Rumah, RT) :
B. Daftar Anggota Keluarga
No Nama Umur JK Hub. Agama Pend Pekerjaan Keadaan
Kel fisik
Sehat Sakit
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Jenis bangunan rumah ?
( ) Permanen ( ) Semi permanen
2. Apakah rumah anda terdapat ventilasi dan jendela ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
B. Pembuangan Air Limbah
3. Dimana tempat pembuangan limbah masyarakat didesa ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisi saluran limbah masyarakat didesan ?
( ) Tertutup ( ) Terbuka
C. Pembuangan Sampah
5. Apakah pernah mendapat informasi atau penyuluhan kesehatan
lingkungan yang berkaitan dengan sampah ?
( ) Pernah ( ) Tidak pernah
6. Bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah ?
( ) Terpelihara ( ) Bau dan berlalat
7. Bagaimana cara pengelolaan sampah ?
( ) Dibakar ( ) Dikubur
( ) Dibuang di tempat pembuangan sampah
8. Berapa kali membuang sampah selama seminggu?
( ) < 5 kali ( ) 5 kali
( ) > 5 kali

D. Sumber Air
9. Apakah sumber air yang digunakan keluarga ?
( ) Sumur ( ) PDAM
10. Bagaimana kualitas dari sumber air ?
( ) Berasa, berbau, berwarna
( ) Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna
11. Seberapa jauh jarak antara sumber air dengan tempat pembuangan
limbah ?
( ) Dekat ( ) Jauh
12. Bagaimana jenis tempat penampungan air ?
( ) Ember ( ) Bak Mandi
13. Seberapa sering pengurasan bak kamar mandi dilakukan?
( ) Sering ( ) Jarang
E. Kepemilikan Kandang Ternak
14. Adakah keluarga memiliki atau memelihara hewan ternak ?
( ) Ya ( ) Tidak
 15. Jika “Ya” dimana letak kandang ternaknya ?
( ) Jauh dari rumah ( ) Dekat dari rumah
16. Bagaimana cara pengelolaan kotoran ternak ?
( ) Ditimbun ( ) Dibuang sembarang tempat
F. Pembuangan Kotoran Atau Tinja
17. Apakah WC terdapat didalam rumah ?
( ) Ya ( ) Tidak
18. Jenis WC apa yang dimiliki ?
( ) WC duduk ( ) WC jongkok

III. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

A. Pelayanan Kesehatan
19. Apakah ada sarana kesehatan di desa anda ?
( ) Ya ( ) Tidak
20. Saranan kesehatan apa yang sering anda gunakan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit
( ) Klinik ( ) Lain-lain sebutkan ..........
21. Apakah anda sering memanfaat kan fasilitas kesehatan yang ada ?
( ) Ya ( ) Tidak
22. Apakah anda rutin memeriksakan kesehatan anda dan anggota keluarga ke
puskesmas ?
( ) Ya ( ) Tidak
23. Apakah ada pelaksanaan posyandu di desa anda ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
24. Apakah ada pelaksanaan poswindu di desa anda ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
25. Setiap minggu keberapa dilaksanakan posyandu/poswindu di desa anda ?
( ) Minggu 1 ( ) Minggu ke 2
( ) Minggu ke 3 ( ) Minggu ke 4
26. Apakah pelaksanaan posyandu/poswindu di desa anda di laksanakan
dengan baik ?
( ) Ya ( ) Tidak
27. Apakah anggota keluarga mengetahui apa itu hipertensi ?
( ) Iya ( ) Tidak
28. Apakah anggota keluarga mengetahui apa itu diabetes melitus ?
( ) Iya ( ) Tidak
29. Apakah anggota keluarga mengetahui apa itu reumatik ?
( ) Iya ( ) Tidak
30. Apakah anggota keluarga mengetahui apa itu DBD, malaria, kaki gajah ?
( ) Iya ( ) Tidak
 31. Apakah anggota keluarga mengetahui apa itu diare ?
( ) Iya ( ) Tidak
32. Apakah anggota keluarga mengetahui apa itu asma ?
( ) Iya ( ) Tidak
33. Apakah anggota keluarga mengetahui apa itu stroke/ penyakit jantung ?
( ) Iya ( ) Tidak
34. Apakah anggota keluarga mengetahui apa itu flu ?
( ) Iya ( ) Tidak
35. Apakah anggota keluarga mengetahui apa itu hepatitis ?
( ) Iya ( ) Tidak
36. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu tahun terakhir ?
( ) Ada ( ) Tidak
37. Bila ada, penyakit apa yang diderita ?
( ) Hipertensi ( ) DM
( ) Rematik/asam urat ( ) Stroke / penyakit jantung
( ) Diare ( ) Hepatitis
( ) TBC ( ) Asma
( ) DBD / malaria / kaki gajah
( ) Flu
38. Bila ada anggota keluarga yang sakit bagaimana cara mengatasinya ?
( ) Berobat ke Puskesmas
( ) Berobat ke perawat/bidan
( ) Berobat ke RS
( ) Berobat ke Praktek Dokter
( ) Minum obat warung
( ) Dan lain-lain.....
B. Sosial
39. Adakah anggota keluarga yang beresiko (Narkoba, HIV/Aids, Obesitas
Pada Anak) pada satu tahun terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak
40. Apakah didalam anggota keluarga ini yang ikut serta dalam program
UKS?
( ) Ya ( ) Tidak
41. Apakah anggota keluarga mengetahui aspek kegiatan apa saja yang dibina
oleh tenaga puskesmas dalam hal mengurus kegiatan kesehatan sekolah ?
( ) Ya ( ) Tidak
42. Apakah keluarga ikut serta dalam perencanaan kegiatan pembinaan
kesehatan lingkungan sekolah ?
( ) Ya ( ) Tidak
43. Apakah ada rencana pemberian obat cacing sesuai dengan program pada
murid disekolah ?
( ) Ya ( ) Tidak
44. Apakah dalam perencanaan sarana dan prasarana sekolah sudah memiliki
sarana dan prasarana (ruang / sudut UKS, kotak P3K, poster kesehatan,
dsb) untuk membantu kegiatan UKS ?
( ) Ya ( ) Tidak
45. Adakah anggota keluarga yang pernah mengikuti pelatihan pertolongan
pertama atau siaga bencana ?
( ) Ya ( ) Tidak
46. Adakah anggota keluarga yang menyimpan nomer telephone emergency
dan petugas kesehatan terdekat?
( ) Ya ( ) Tidak
47. Bila ada, nomer telephone siapa yang disimpan ?
( ) Puskesmas ( ) Perawat / Bidan
( ) Rumah Sakit ( ) Pak Lurah
( ) BNPB ( ) Kepala Dusun
( ) Pemadam Kebakaran
48. Adakah anggota keluarga yang rentan bencana saat ini ?
( ) Ada ( ) Tidak
49. Apakah anggota keluarga ada mempersiapkan jalur evakuasi jika terjadi
bencana?
( ) Iya ( ) Tidak
50. Apakah anggota keluarga ada menyiapkan kotak P3K atau obat-obatan
penting ?
( ) Ya ( ) Tidak
51. Apakah didaerah ini pernah terjadinya bencana dalam kurung waktu
setahun?
( ) Ya ( ) Tidak
52. Apakah keluarga ada menyiapkan lantai 2 atau ruangan lain untuk
mengungsi ketika terjadinya bencana ?
( ) Ya ( ) Tidak
53. Apa anggota keluarga ada menyiapkan makanan, pakaian dan berkas-
berkas penting untuk dibawa saat terjadinya bencana ?
( ) Iya ( ) Tidak
54. Apakah anggota keluarga ada menyiapkan atau memiliki tabungan ketika
terjadinya bencana?
( ) Iya ( ) Tidak
IV. EKONOMI
55. Berapa orang yang sudah berpenghasilan dirumah ini ?
( ) 1 orang ( ) 2 orang
( ) > 2 orang
56. Berapa orang masih dalam tanggungan dikeluarga ini ?
( ) 1 orang ( ) 2 orang
( ) 3 orang ( ) > 3 orang
57. Berapa penghasilan keseluruhan setiap bulan nya ?
( ) < Rp. 2.900.000,-
( ) > RP. 2.900.000,-

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

58. Sarana transportasi apa yang sering digunakan ?
( ) Sepeda motor ( ) Sepeda
( ) Mobil ( ) Lain-lain.......
59. Apakah ada transportasi kesehatan di desa ini seperti ambulan ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
60. Adakah kegiatan ronda di desa ini ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
61. Seberapa sering kegiatan ronda dilakukan ?
( ) Sering ( ) Jarang
62. Pernahkah terjadi tindakan kejahatan di desa ini ?
( ) Pernah ( ) Tidak pernah
VI. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
63. Apakah ada program pemerintah yang digunakan masyarakat di desa ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
64. Apakah ada tanda-tanda aktifitas politik di desa anda ?
( ) Ada ( ) Tidak ada

VII. KOMUNIKASI
65. Bahasa apa yang digunakan masyarakat dalam komunikasi sehari-hari?
( ) Bahasa Indonesia ( ) Bahasa Aceh
( ) Bahasa Jawa ( ) Bahasa setempat
66. Darimana masyarakat mendapatkan informasi tentang kesehatan ?
( ) Televisi ( ) Handphone
( ) Koran ( ) Radio
( ) Penyuluhan dari puskesmas / posyandu
67. Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita atau kegiatan
didesa?
( ) Bertemu langsung ( ) Menggunakan TOA masjid
VIII. PENDIDIKAN
68. Apakah ada sekolah di desa anda ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
69. Jika “Ada” apa jenis tingkatan sekolah tersebut ?
( ) PAUD / TK ( ) SD / MIN
( ) SMP / MTsn ( ) SMA / SLTA / MAN

IX. REKREASI
70. Apakah ada tempat hiburan di sekitaran desa ?
( ) Ada ( ) Tidak Ada
71. Bagaimana cara masyarakat desa mengisi waktu luang ?
( ) Menonton TV ( ) Istirahat / tidur
( ) Lain-lain.......
72. Dimana biasanya anak-anak sering bermain ?
( ) Halaman rumah
( ) Lapangan ( ) TPA
73. Apakah keluarga sering berkumpul untuk liburan bersama ?
( ) Iya ( ) Tidak
74. Adakah keluarga pernah berekreasi diluar desa ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
75. Apakah keluarga sering menghabiskan waktu liburan anak sekolah ?
( ) Iya ( ) Tidak