ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN NYERI AKUT

DI BANGSAL AL-KHAFI
PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Disusun Oleh :
FEBRISCA FITRI (1810206115)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2018
A. Identitas Klien
Nama : NY. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Candi Rt 7 srihardono pundong
Diagnosa medis : Hidronefrosis
Tanggal Masuk RS : 17-10-18
Alasan Masuk RS : Pegel-pegel bagian pinggang belakang kiri,
panas, pipis tidak lanacar dan panas
Riwayat Penyakit Sebelumnya : operasi apendix tahun 2012

B. Pengkajian kebutuhan dasar manusia

1) Pola persepsi-manajemen kesehatan
a. Persepsi klien tentang status kesehatan dimasa lalu :
Ketika klien merasa tidak enakan dibagian perut klien langsung pergi periksa

b. Persepsi klien tentang status kesehatan nya saat ini :

Karena klien pernah menjalani oprasi sebelumnya, ketika klien sakit perut
kemabali langsung pergi untuk periksa

c. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita :

Klien kurang begitu mengerti tentang penyakit yang di deritanya saat ini, klien
hanya tahu bahwa ia hanya sakit dibagian pinggang seperti boyo’en.

d. Upaya pencegahan terhadap penyakit dimasa lalu dan sekarang :

Melakukan pemeriksaan lalu pergi ke rumah sakit

2) Pola metabolisme nutrisi

a. Intake makanan
Frekuensi : 2x/hari
Jenis : buah dan sayur. Tidak makan nasi
b. Intake cairan
Frekuensi : 8gls/hari
Jenis : air putih

3) Pola eliminasi
a. Eliminasi urin
Frekuensi : 6x/hari
Jumlah : 300 cc/hari
Warna : Kemerahan
b. Eliminasi fekal
Frekuensi : 1x/hari
 Jumlah : - cc/hari
Warna : sebelum ke RS warna hitam kerasa
Setelah ke RS sebelum oprasi BAB lancar

4) Pola latihan aktivitas

Skor Mandiri Denganalat Dibant Dibantu Tergantung
=0 bantu = 1 u orang total=4
orang lain
lain=2 danalat
Aktivitas =3
Ambulasi/m 
obilisasi
Bathing 
Dressing/gro 
oming
Oral 
hygiene, nail
hygiene

Toileting 

Keluhan lain saat beraktivitas :

Nyeri skala 5

5) Pola istirahat-tidur
a. Tidur sebelum sakit
Lama tidur: 6 jam/hari
b. Tidur saat sakit
Lama tidur: 4 jam/hari
c. Bantuan sebelum tidur: suasana tenang
d. Masalah dalam tidur sebelum sakit, sebutkan: terbangun karena ingin pipis
e. Masalah dalam tidur saat sakit, sebutkan: terbangun saat merasakan nyeri

6) Pola kognitif-persepsi
Orientasi klien terhadap:
a. Waktu : tidak ada
b. Tempat : tidak ada
c. Identitas diri : tidak ada
d. Orang yang dikenal : tidak ada
 7) Pola persepsi diri-konsep diri
Cara klien memandang dirinya ketika sakit, diantaranya tentang body image,
motivasi untuk sembuh, harapan / keputusasaan:
Pasien mengatakan biasa saja dengan penyakitnya saat ini dan pasien mengatkan
hanya berserah diri saja ke pada Allah SWT

8) Pola hubungan-peran
(peran klien yang berubah saat mengalami sakit) : pekerjaan dan kegiatan rutin
seperti pengajian harus ia tinggalkan sementara karena sakit

9) Pola seksual-reproduksi
a. Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit?
Klien belum pernah menikah

b. Pengetahuan tentang fungsi seksual

Klien belum pernah menikah

10) Pola koping-toleransi terhadap stress

a. Bagaimana klien membuat keputusan (sendiri, dengan bantuan, siapa?
Klien mengambil keputusannya sendiri, keluarga hanya mengikutinya saja

b. Koping saat stres

Stress : saat mau oprasi
Koping : Ikhlas dan hanya berserah diri saja kepada allah SWT atas penyakitnya
saat ini.

11) Pola nilai kepercayaan

Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi):
Mengikuti pengajian di rumah setiap seminggu sekali

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 77 kali/ menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 35,7 o C
2. Kepala
Bentuk : bulat
Keluhan yang berhubungan: -
3. Mata
Ukuran Pupil : 3-4 mm
Reaksi cahaya : saat diberi cahaya pupil akan konstriksi (miosis/ukuran pupil
mengicil)
Bentuk :simetris
Konjungtiva : putih Sklera : bersih
Fungsi penglihatan : Baik
Alat bantu :-
Tanda radang :-
4. Hidung
Cara mengatasinya :-
Frekuensi influenza:-
Sinus :-
Perdarahan :-
5. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan/gangguan bicara :-
Kesulitan menelan :-
6. Pernafasan
Suara paru : normal (sonor)
Pola napas : normal
Batuk : simetris
Batuk darah:-
Sputum :-
7. Sirkulasi
Capillary refill : < 3 detik
Suara jantung : Lup-dup
Suara jantung tambahan : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Edema : tidak ada
8. Reproduksi
Kehamilan :-
Payudara :-
Perdarahan :-
Pemeriksaan pap :-
 Hasil :-
Keputihan :-
Penggunaan Kateter : menggunakan kateter
9. Neurosis
Tingkat kesadaran :GCS : 15 M:6 V:5 E:4
Disorientasi :Composmentis
Riwayat epilepsy : kejang / Parkinson (tidak ada)
Reflex : reflek bagus
Kekuatan menggenggam : baik
10. Muskuloskeletal
Nyeri : Skala 5
Jenis nyeri : sedang
Kemampuan gerak:
a. Dislokasi: tidak ada
b. Fraktur: tidak ada
c. Penggunaan alat bantu mobilisasi: -
11. Kulit
Warna : sawo matang
Integritas : tidak terganggu integritas kulitnya
Turgor : elastis
Ada dekubitus : tidak ada
D. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Problem

DS : agens cedera Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang biologis
sebelah kiri
P: tiba-tiba
Q : pegal
R: pinggang kiri
S: 5
T: lebih dari 30 menit

DO :
-Sikap tubuh melindungi area nyeri
-Pasien tanpak meringis kesakitan
TD : 110/70 mmHg
N : 77 kali/ menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 35,7 o C

DS : BAK terasa panas Obstruksi anatomik Hambatan

eliminasi urine
DO : disuria, sering berkemih
 E. Perencanaan

Diagnosa
No. NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Tigkat nyeri Manajemen nyeri

Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian nyeri -agar nyeri dapat ditangani

tindakan keperawatan
selama 1x7 jam, masalah
nyeri akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Nyeri yang dilaporkan (3-
4)
- Panjangnya episode nyeri
(3-4)
- Ekspresi nyeri wajah (3-
5)
- Tidak bisa beristirahat (3-
5)
- Iritabilitas (3-5)
- Mual (3-5)
komprehensif yang meliputi dengan tepat
lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frkuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
(o)
- Gali pengetahuan dan kepercayaan -agar pasien dapat mengatasi
pasien mengenai nyeri (o) nyerinya sendiri
- Pertimbangkan pengaruh budaya -supaya dapat ditangani dengan
terhadap respon nyeri (o) tepat
- Gunakan strategi komunikasi -supaya pasien bisa terbuka
terapeutik untuk mengetahui dengan kondisinya saat ini
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
(n)
- Tentukan akibat dari pengalaman - supaya dapat ditangani
nyeri terhadap kualitas hidup dengan tepat
pasien (misalnya: tidur, nafsu
makan menurun, perasaan,
hubungan, performa kerja dan
tanggu jawab pasien (n)
- Evaluasi pengalaman nyeri di -supaya tahu dari mana asal
masa lalu yang meliputi riwayat mulanya nyeri dapat terjadi
nyeri kronik individu atau keluarga
atau nyeri yang menyebabkan

2. Gangguan eliminasi Eliminasi urine
urine
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x7 jam, masalah
nyeri akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Pola eliminasi (4-5)
- Jumlah urine (4-5)
- Warna urine (4-5)
- Intake cairan (3-5)
disability/ketidakmampuan/kecaca
tan, dengan tepat (n)
- Gunakan metode penilaian yang
sesuai dengan tahapan
perkembangan yang
memungkinkan untuk memonitor
perubahan nyeri dan akan dapat
membantu mengidentifikasi faktor
pencetus aktual dan potensial
(misalnya: catatan perkembangan,
catatan harian) (n)
Manajemen cairan
- Jaga intake/asupan yang akurat
dan catat output pasien (o)
- Manitor status hidrasi (misalnya:
membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat dan tekanan darah
ortostatik) (o)
- Monitor tanda vital pasien (o)
- Masukkan kateter urine (n)
- Berikan cairan dengan tepat (n)
- supaya tahu seberapa
rentang nyeri yang
dirasakan
- Supaya adanya ketepatan
antara pemasukan dengan
pengeluarannya
- Supaya tahu apakah pasien
mengalami hidrasi atau
tidak
- Agar mengetahui
perkembangan kondisi
pasien
- Agar adanya ketepatan
antara pemasukan dengan
pengeluarannya
- Supaya gangguan eliminasi
urine dapat teratasi
F. Implementasi dan Evaluasi
Dx Tanggal Implementasi Evaluasi
Nyeri akut 18 Oktober 2018 - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang S:
Jam 20.00 WIB meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frkuensi, P (provokatif): pasien mengatakan
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor timbulnya nyeri pada saat bergerak
pencetus. Q (qualitas): pasien mengatakan nyeri
- Menggali pengetahuan dan kepercayaan pasien dan panas terasa saat berkemih
mengenai nyeri (o) R (region): pasien mengakatkan di
- Mempertimbangkan pengaruh budaya terhadap daerah saluran kencingnya
respon nyeri (o) S (skala): rentang dari 1-10, pasien
- Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengatakan pada saat nyeri di skala 4
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan T (timing): hilang timbung
penerimaan pasien terhadap nyeri (n)
- Menentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap O: kesadaran umum: cukup
kualitas hidup pasien (misalnya: tidur, nafsu makan Kesadaran composmentis
menurun, perasaan, hubungan, performa kerja dan Tekanan darah: 100/82 mmhg
tanggu jawab pasien (n) Nadi: 76x/menit
- Mengevaluasi pengalaman nyeri di masa lalu yang Suhu: 36,5 oC
meliputi riwayat nyeri kronik individu atau keluarga Respirasi: 20x/menit
atau nyeri yang menyebabkan - Terpasang infus Ringer Laktat
disability/ketidakmampuan/kecacatan, dengan tepat (RL) 20 tpm
(n) - Ketorolak 3x sehari 1 ampul
- Menggunakan metode penilaian yang sesuai dengan - Bed rest sampai tanggal 19
tahapan perkembangan yang memungkinkan untuk Oktober 2018
memonitor perubahan nyeri dan akan dapat - Terpasang IV GT stand
membantu mengidentifikasi faktor pencetus aktual
dan potensial (misalnya: catatan perkembangan, A: nyeri akut belum teratasi sebagian
catatan harian) (n)
P:
- Lanjutkan intervensi
keperawatan
- Monitor TTV
 - Observasi kesadaran umum
- Bedrest sampai tanggal 19
oktober 2018 jam 10.30 WIB

Ttd

Febrisca fitri

Gangguan 17 Oktober 2018 - Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat output S:
eliminasi urine Jam 20.00 WIB pasien (o) - pasien mengatakan saat
- Memonitor status hidrasi (misalnya: membran berkemih terasa panas
mukosa lembab, denyut nadi adekuat dan tekanan O:
darah ortostatik) (o) - terpasang dc
- Memonitor tanda vital pasien (o) - Tekanan darah: 100/82 mmhg
- Memasukkan kateter urine (n) - Nadi: 76x/menit
- Memberikan cairan dengan tepat (n) - Suhu: 36,5 oC
- Respirasi: 20x/menit
- Terpasang infus Ringer Laktat
(RL) 20 tpm
- Ketorolak 3x sehari 1 ampul
- Bed rest sampai tanggal 19
Oktober 2018
- Terpasang IV GT stand

A: gangguan eliminasi belum teratasi

P:
- monitor intake dan output
- Monitor TTV
 Ttd

Febrisca fitri