Nama :
No. KTP :
Status :
Alamat :
Untuk keperluan : Untuk mewakili dan atau bertindak untuk atas nama pemberi
persetujuan mengenai sewa – menyewa tempat/ gedung/ lokasi
yang disewa oleh BNI. Untuk berbicara, menandatangani
menerima sejumlah uang atas nama pemberi persetujuan secara
penuh.
Demikan surat pernyataan saya ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
Samarinda,
Pemberi Persetujuan
…………………………………..