DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN…………………………………………………………..

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………... 2

BAB II PEMBAHASAN……………………………………………………………..3

1. Definisi ………………………………………………………………………..3
2. Epidemiologi ………………………………………………………………….3
3. Etiologi ……………………………………………………………………… 4
4. Patofisiologi ………………………………………………………………….5
5. Manifestasi Klinis ……………………………………………………………6
6. Diagnosis ………………………………………………………………………8
7. Penatalaksanaan ……………………………………………………………10
8. Pencegahan ……………………………….………………………………..12
9. Prognosis ……………………………………………………………………12

BAB III PENUTUP…………………………………………………………………13

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………..14

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di
negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak
berusia di bawah 5 tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia,
± 2 juta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika
dan Asia Tenggara. Menurut Survey Kesehatan Nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi dan
22,8% kematian balita di Indonesia oleh penyakit sistem respiratori terutama pneumonia.
Pneumonia aspirasi adalah infeksi paru-paru yang disebabkan oleh terhirupnya bahan-bahan ke
dalam saluran pernapasan. Makanan, misalnya pada tetanus neonatorum, benda asing, kerosen
(minyak tanah) dan cairan amnion.1,2

2
 BAB II

PEMBAHASAN

1. DEFINISI ASPIRASI PNEUMONIA

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkan
oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil di sebabkan oleh hal lain (aspirasi,
radiasi, dll).1
Aspirasi merupakan proses terbawanya bahan yang ada di orofaring pada saat respirasi ke
saluran napas bawah dan dapat menimbulkan kerusakan parenkim paru. Kerusakan yang terjadi
tergantung jumlah dan jenis bahan yang teraspirasi serta daya tahan tubuh. Sindrom aspirasi
dikenal dalam berbagai bentuk berdasarkan etiologi dan patofisiologi yang berbeda dan cara
terapi yang juga berbeda.3
Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat yang disebabkan oleh aspirasi
benda asing baik yang berasal dari dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita.4
Bayi dan anak-anak dengan refleks batuk dan menelan yang belum sempurna
menyebabkan terjadinya aspirasi benda asing, maupun makanan ke dalam paru, sehingga dapat
menimbulkan gejala mendadak batuk dan sesak nafas setelah makan atau minum.5

2. EPIDEMIOLOGI

Cairan amnion yang terwarnai mekonium ditemukan pada 5-15% kelahiran, tetapi
sindrom ini biasanya terjadi pada bayi cukup bulan atau lewat bulan. Pada 5% bayi yang
demikian berkembang pneumonia aspirasi, dimana 30% darinya memerlukan ventilasi mekanis
dan 5-10 persennya dapat meninggal. Biasanya, tetapi tidak selalu, kegawatan janin dan hipoksia
terjadi bersama dengan masuknya mekonium ke dalam cairan amnion. Bayi ini tercat mekonium
dan bisa mengalami depresi serta memerlukan resusitasi pada saat lahir.6

3
 Resiko terjadinya aspirasi berkaitan secara tidak langsung dengan tingkat kesadaran
pasien (penurunan GCS berkaitan dengan tingginya resiko terjadinya aspirasi), peningkatan
tekanan atau volume intragastrik, dan gangguan pada saluran gastroesofageal.5
Pada aspirasi pneumonia, komponen dari isi lambung akan teraspirasi kedalam paru-paru
(isi cairan steril selama terdapat asam lambung), akibatnya terjadi respon inflamasi. Pneumonia
terjadi karena flora yang terdapat pada orofaringeal juga dapat teraspirasi bersamaan dengan
kejadian ini sehingga terjadi infeksi bakteri. Cairan lambung yang teraspirasi secara masif,
disebut dengan sindrom mendelson, dapat menghasilkan acute respiratory distress dalam 1
jam.4,5

3. ETIOLOGI
Terdapat 3 macam penyebab sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi asam lambung
yang menyebabkan pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral dan oropharingeal
menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti mineral oil atau vegetable oil dapat
menyebabkan exogenous lipoid pneumonia. Aspirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan
paru dan pada beberapa kasus merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial.4

Kondisi yang mempengaruhi pneumonia aspirasi antara lain:

 Kesadaran yang berkurang, merupakan hasil yang berbahaya dari reflex batuk dan
penutupan glottis.
 Disfagia dari gangguan syaraf
 Gangguan pada sistem gastrointestinal, seperti penyakit esophageal, pembedahan yang
melibatkan saluran atas atau esophagus, dan aliran lambung.
 Mekanisme gangguan penutupan glottis atau sfingter jantung karena trakeotomi,
endotracheal intubations (ET), bronkoskopi, endoskopi atas dan nasogastric feeding (NGT)
 Anestesi faringeal dan kondisi yang bermacam-macam seperti muntahan yang diperpanjang,
volume saluran cerna yang lebar, gastrostomi dan posisi terlentang.
 Lain-lain: fistula trakeo-esofageal, pneumonia yang berhubungan dengan ventilator,
penyakit periodontal dan trakeotomi.4

4
 Pneumonia aspirasi terjadi bila cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi
oleh bayi. Keadaan ini lebih dikenal sebagai sindrom aspirasi mekonium. Cairan amnion sendiri
sampai saat ini belum dibuktikan dapat membahayakan paru bayi. Cairan amnion yang
mengandung mekonium dapat terjadi bila bayi dalam kandungan menderita gawat janin.
Kejadian ini merupakan 10-20% dari seluruh kehamilan.6

4. PATOFISIOLOGI

Paru terlindung dari infeksi melalui beberapa mekanisme termasuk barier anatomi dan
mekanik diantaranya adalah filtrasi partikel di hidung, pencegahan aspirasi dengan reflek
epiglotis, ekspulsi benda asing melalui refleks batuk, pembersihan ke arah kranial oleh lapisan
mukosilier. Sistem pertahanan tubuh yang terlibat baik sekresi lokal imunoglobulin A maupun
respon inflamasi oleh sel-sel leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, alveolar makrofag
dan cell mediated immunity. Pada aspirasi pneumonia terjadi gangguan dalam refleks epiglotis,
dan refleks batuk.5
Saat terjadi inhalasi atau aspirasi patogen, bakteri dapat mencapai alveoli maka beberapa
mekanisme pertahanan tubuh akan dikerahkan. Saat terjadi kontak antara bakteri dengan dinding
alveoli maka akan ditangkap oleh lapisan cairan epitel yang mengandung opsonin dan tergantung
pada respon imunologis penjamu akan terbentuk imunoglobulin G spesifik. Kemudian terjadi
fagositosis oleh makrofag alveolar, dan akan dilisis dengan perantaraan komplemen. Sebagian
kuman yang tidak terlisis, leukosit PMN dengan aktifitas fagositosisnya akan direkrut dengan
perantaraan sitokin sehingga terjadi respon inflamasi. Sehingga terjadi kongesti vaskular dan
edema. Kuman akan dilapisi cairan edematus yang berasal dari alveolus, dan area edematus
membesar secara sentrifugal dan membentuk area sentral yang terdiri dari eritrosit, eksudat
purulen, dan bakteri. Fase ini secara histopatologi dinamakan red hepatization (hepatisasi
merah).5
Tahap selanjutnya disebut hepatisasi kelabu yang ditandai fagositosis oleh leukosit PMN.
Pelepasan komponen dinding bakteri dan pneumolisin melalui degradasi enzimatik
meningkatkan respon inflamasi pada sel-sel paru.5
Resolusi konsolidasi pneumonia terjadi ketika antibodi dan leukosit PMN meneruskan
aktifitas fagositosisnya, sel-sel monosit akan membersihkan debris.5

5
 Efek patologis yang dihasilkan aspirasi cairan lambung tergantung dari pH dan volume
cairan. Perburukan klinis terjadi bila volume cairan yang teraspirasi lebih dari 0,8 mg/kg dan
atau pH kurang dari 2,5. Hipoksemia, hemoragik pneumonitis, atelektasis, dan edema pulmonal
akan muncul dengan cepat pada aspirasi yang masif. Secara klinis akan terlihat dalam 1-2 jam
setelah aspirasi. Lebih dari 24-48 jam terdapat peningkatan infiltrasi neutrofil, pengelupasan
mukosa, pada parenkim paru, dan konsolidasi alveolar.5
Pada kelahiran yang lama dan persalinan yang sukar bayi sering memulai gerakan
pernapasan yang kuat di dalam uterus akibat terganggunya masukan oksigen melalui plasenta.
Pada keadaan demikian bayi dapat mengaspirasi cairan amnion yang mengandung verniks
kaseosa, sel epitel, mekonium atau benda-benda dari saluran lahir, yang dapat memblokade jalan
napas, yang paling kecil serta menganggu pertukaran oksigen dan karbondioksida. Bakteri
patogen yang ditemukan menyertai benda-benda yang teraspirasi, dan dapat terjadi pneumonia
bahkan pada kasus-kasus yang noninfeksi, kegawatan pernapasan yang disertai bukti yang dapat
dilihat secara rontgen akan adanya aspirasi.6
Aspirasi benda asing pada paru dapat juga terjadi pada bayi baru lahir akibat adanya
fistula trakeoesofagus, obstruksi esofagus dan duodenum, refluks gastroesofagus, praktek-
praktek pemberian makanan yang tidak tepat, dan pemberian obat-obatan depresan.6
Isi lambung harus diaspirasi melalui kateter lunak tepat sebelum operasi atau prosedur-
prosedur lain yang memerlukan anastesi atau yang menimbulkan gangguan berarti pada bayi.
Bila aspirasi telah terjadi, pengobatannya terdiri dari memberikan dukungan umum dan
pernapasan dan pengobatan pneumonia.6

5. MANIFESTASI KLINIS

Pneumonia aspirasi sering terjadi pada bayi dismaturitas (kecil untuk masa kehamilan),
neonatus lebih bulan atau bayi yang menderita gawat janin pada kehamilan atau persalinan.
Biasanya bayi lahir dengan asfiksia disertai riwayat resusitasi aktif. Tanda sindrom gangguan
pernafasan mulai tampak dalam 24 jam pertama setelah lahir. Kadang-kadang terdengar pula
ronki pada kedua paru. Bergantung kepada jumlah mekonium yang terinhalasi, mungkin terlihat
emfisema atau atelektasis.6

6
 Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan foto rontgen toraks yang menunjukkan
gambaran infiltrasi kasar di kedua paru disertai dengan bagian yang mengalami emfisema.6

Kematian dapat terjadi pada hari-hari pertama karena kegagalan pernafasan atau asidosis
berat. Pada bayi yang mengalami perbaikan, biasanya gejala hiperpnue baru dapat menghilang
setelah beberapa hari dan kadang-kadang sampai beberapa minggu.6

Di dalam uterus, atau lebih sering pada pernapasan pertama, mekonium yang kental
teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan
kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama dengan gejala takipnea, retraksi,
mendengkur, dan sianosis pada bayi yang terkenanya berat. Obstruksi parsial pada beberapa
jalan napas dapat menimbulkan pneumotoraks atau pneumomediastinum, atau keduanya.
Pengobatan tepat dapat menunda mulainya kegawatan pernapasan, yang bisa hanya terdiri atas
takikardia tanpa retraksi. Distensi dada yang berlebihan dapat menonjol. Keadaan ini biasanya
membaik dalam 72 jam, tetapi bila dalam perjalanan penyakitnya bayi memerlukan ventilasi,
keadaan ini dapat berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. Takipnea dapat menetap selama
beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. Rontgen dada bersifat khas ditandai dengan bercak-
bercak infiltrat, corakan kedua lapangan paru kasar, diameter anteroposterior tambah, dan
diafragma mendatar. Rontgen dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan tidak adanya
malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi janin persisten. PO2 arteri dapat rendah
pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada asidosis metabolik.6

Gejala dan tanda pneumonia dapat dibedakan menjadi:

- Gejala umum infeksi (non spesifik)

- Gejala pulmonal
- Gejala pleural

Gejala non spesifik meliputi demam, menggigil, gelisah, sefalgia. Beberapa pasien
mungkin mengalami gangguan gastrointestinal, seperti muntah, kembung, diare atau sakit perut.5

Gejala pulmonal timbul setelah beberapa saat proses infeksi berlangsung. Akan
ditemukan gejala nafas cuping hidung, takipnea, dispnea, apnea, otot bantu nafas interkostal dan

7
abdominal. Pada anak yang lebih besar umumnya akan ditemukan batuk, namun pada neonatus
bisa tanpa batuk.5

Pleuritic chest pain akibat peradangan pada pleura, ditandai dengan nyeri dada, sehingga
dapat membatasi gerakan dinding dada selama inspirasi. Pada keadaan ini biasanya ditemukan
pada pneumonia yang disebabkan streptococcus pneumonia dan staphylococcus aureus.5

Frekuensi napas merupakan indeks paling sensitif untuk mengetahui beratnya penyakit.
Penilaian ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau tatalaksana pneumonia.
WHO bahkan telah merekomendasikan untuk menghitung frekuensi nafas pada setiap anak
dengan batuk, pada keadaan ini frekuensi napas lebih cepat dari normal serta adanya tarikan
dinding dada bagian bawah. WHO menetapkannya sebagai kasus pneumonia berat dan
memerlukan perawatan di rumah sakit untuk pemberian antibiotik.5

6. DIAGNOSIS
Anamnesa
Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak, kebiruan disekitar
mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka
berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi muda sering menunjukkan gejala non spesifik
seperti hipotermi, penurunan kesadaran, kejang.5
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital yang dapat ditemukan adalah hipotensi (syok septik), suhu >
39oC. pada pemeriksaan toraks didapatkan dispnea : inspiratory effort ditandai dengan
takipnea, retraksi (chest indrawing), nafas cuping hidung dan sianosis. Gerakan dinding
toraks dapat berkurang pada daerah yang terkena, perkusi normal atau redup. Perkusi toraks
tidak bernilai diagnostik, karena umumnya kelainan patologinya menyebar. Suara redup
pada perkusi biasanya karena adanya efusi pleura.5
Pada pemeriksaan auskultasi paru dapat terdengar suara nafas utama melemah,
seringkali ditemukan bila ada proses peradangan subpleura atau mengeras (suara bronkial)
bila ada proses konsolidasi. Suara nafas tambahan berupa ronki basah halus di lapangan paru
yang terkena khas pada pasien anak yang lebih besar, mungkin tidak akan terdengar pada

8
bayi. Pada bayi dan balita kecil karena kecilnya volume toraks biasanya suara nafas saling
berbaur dan sulit diidentifikasi.5
Radiologi
Pemeriksaan foto polos dada perlu dibuat untuk menunjang diagnosis, disamping
untuk melihat luasnya kelainan patologi secara lebih akurat. Posisi anteroposterior (AP) dan
lateral (L), diperlukan untuk menentukan luasnya lokasi anatomik dalam paru, luasnya
kelainan dan kemungkinan adanya komplikasi penebalan pleura pada pleuritis, atelektasis,
efusi pleura, pneumomediastinum, pneumotoraks, abses, pneumatokel. Akan terlihat infiltrat
pada lobus superior kanan pada bayi, tetapi pada anak yang lebih besar akan tampak di
bagian posterior atau basal paru. Lobus tengah dan bawah paru kanan merupakan lokasi
tersering ditemukan infiltrat, disebabkan karena posisi bronkus kanan yang lebih vertikal.5

Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap
- Pada pemeriksaan darah lengkap sering ditemukan leukositosis >15.000/UL, tanda
adanya infeksi.

9
 - Pemeriksaan hitung jenis dengan dominsai neutrofil atau adanya pergeseran ke kiri
menunjukkan bakterial pneumonia.
Pemeriksaan kultur darah jarang memberikan hasil yang positif tetapi dapat
membantu pada kasus yang tidak menunjukkan respon terhadap penanganan awal. Kultur
darah direkomendasikan pada kasus pneumonia yang berat dan pada bayi kurang dari 3
bulan.5
Pemeriksaan analisa gas darah termasuk PaO2, PaCO2 , dan saturasi oksigen.
Menunjukkan adanya hipoksemia. Kadar PaCO2 dapat rendah. Dapat terjadi asidosis
respiratorik, asidosis metabolik.5

7. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada aspirasi pneumonia adalah :

- Penghisapan jalan nafas
- Pemberian oksigen
- Pemberian cairan dan nutrisi. Cairan rumatan diberikan mengandung gula dan elektrolit,
disesuaikan berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi. Pasien yang sesak dapat
dipuasakan, bila sesak berkurang dapat diberikan asupan oral melalui NGT.
- Intubasi endotracheal dengan pengisapan dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak
dapat mempertahankan jalan nafasnya.
- Ventilasi mekanik pada kasus yang berat (gagal nafas)
- Antibiotik. Sesuai dengan kuman penyebab, namun karena kendala diagnostik etiologi,
diberikan antibiotik secara empiris. Golongan beta laktam (Penisilin, sefalosporin,
karbapenem, dan monobaktam), biasanya digunakan untuk terapi pneumonia yang
disebabkan bakteri Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza, dan
Staphylococcus aureus. Pada kasus berat diberi golongan sefalosporin sebagai pilihan,
terutama bila penyebabnya belum diketahui. Pada kasus yang ringan sedang, dipilih
golongan penisilin. Pada bayi kurang dari 2 bulan, WHO merekomendasikan pemberian
penisilin dan gentamisin.
Evaluasi pengobatan dilakukan setiap 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan klinis
dilakukan perubahan pemberian antibiotik sampai anak dinyatakan sembuh. Lama

10
 pemberian antibiotik tergantung : kemajuan klinis penderita, hasil laboratoris, foto toraks
dan jenis kuman penyebab.5

Perawatan umum pada aspirasi mekonium berupa : (a) pengaturan secara adekuat suhu
dam kelembapan lingkungan, (b) pembersihan jalan nafas sebaik-baiknya dan bila perlu
dilakukan intubasi, (c) seluruh cairan lambung harus segera dikeluarkan untuk menghindarkan
kemungkinan aspirasi ulangan. Tindakan tersebut di atas seharusnya dikerjakan pada setiap bayi
yang lahir dengan cairan amnion yang mengandung mekonium.2
Pemberian oksigen dan mengatur keseimbangan asam-basa. Oksigen diberikan sampai
sianosis menhilang. Pemberian NaHCO3 untuk mengatur keseimbangan asam-basa tubuh seperti
pada pengobatan penyakit membran hialin, yaitu dengan tujuan memepertahankan pH darah
dalam batas normal.2
Antibiotika diberikan karena diagnosis banding antara pneumonia aspirasi dengan
pneumonia bakterial sulit dibedakan dan penyelidikan menunjukkan bahwa infeksi sekunder
pada penderita ini sering ditemukan. Antibiotika yang diberikan ialah kombinasi penisilin atau
ampisilin dengan gentamisin.2
Pengobatan pneumonia aspirasi-mekonium mencakup perawatan pendukung dan
manajemen standar untuk kegawatan pernapasan. Manfaat oksigenasi PEEP harus
dipertimbangkan terhadap risiko pneumotoraks. Aspirasi mekonium yang berat menyerupai
sirkulasi janin persisten dan memerlukan pengobatan yang serupa. Penderita yang refrakter
terhadap ventilasi mekanis konvensional atau ventilasi frekuensi tinggi dapat memperoleh
manfaat dari terapi surfaktan (tanpa memandang umur kehamilan), inhalasi nitrit oksida, atau
oksigenasi membran ekstrakorporal (ECMO).6

8. PENCEGAHAN
Risiko aspirasi mekonium dapat berkurang dengan melakukan perhatian yang cermat
pada kegawatan janin dan segera memulai persalinan bila ada asidosis janin, perlambatan akhir,
atau bila variabilitas denyut ke denyut jelek. Infus amnion dan pengisapan DeLee orofaring
sesudah kepala dilahirkan mengurangi insidens aspirasi mekonium.6

11
9. PROGNOSIS

Diperkirakan bahwa bayi yang tercat mekonium memiliki mortalitas yang lebih tinggi
daripada mortalitas bayi tidak tercat, dan aspirasi mekonium biasanya menyebabkan proporsi
kematian neonatus yang bermakna. Sisa masalah pada paru jarang dijumpai, tetapi meliputi
batuk bergejala, mengi, dan hiperinflasi persisten selama 5-10 tahun. Prognosis akhir bergantung
pada luasnya jejas sistem saraf pusat akibat asfiksia, dan adanya masalah-masalah terkait seperti
adanya sirkulasi janin.6

12
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat yang disebabkan oleh aspirasi
benda asing baik yang berasal dari dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita.

Terdapat 3 macam penyebab sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi asam lambung
yang menyebabkan pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral dan oropharingeal
menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti mineral oil atau vegetable oil dapat
menyebabkan exogenous lipoid pneumonia. Aspirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan
paru dan pada beberapa kasus merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial. Pada bayi
pneumonia aspirasi terjadi bila cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi.
Keadaan ini lebih dikenal sebagai sindrom aspirasi mekonium.

Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak, kebiruan disekitar
mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka
berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi muda sering menunjukkan gejala non spesifik seperti
hipotermi, penurunan kesadaran, kejang.

Penatalaksanaan pada aspirasi pneumonia adalah Penghisapan jalan nafas, pemberian

oksigen, pemberian cairan dan nutrisi. Intubasi endotracheal dengan pengisapan dapat
dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat mempertahankan jalan nafasnya. Ventilasi
mekanik pada kasus yang berat (gagal nafas) serta antibiotik.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Said, Mardjanis. Buku Ajar Respirologi Anak. IDAI. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2008 :
350-364.

2. Dahlan Z. Pneumonia Bentuk Khusus, Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam. Jilid III Edisi V
:2207-08

3. Ginsburg A.S, Meulen Ajoke S, Klugman K.P, Prevention of neonatal pneumonia and sepsis
via maternal immunization: 2014. Accessed at : http//dx.doi.org/10.1016/S2214-
109X914)70317-1

4. Duke T ; neonatal pneumonia in developing countries, 2004 accessed at

www.archdischild.com

5. Caserta M.T, Neonatal Pneumonia, In : MSD Manual Professional Version accessed at

https//www.msdmanuals.com/pediatrics/infections

6. Bennet N.J, Steele R.W, Pediatric Pneumonia in : Medscape 2017

14