Ruptur Anterior Cruciate Ligament

(ACL) pada Atlet

Felix Winata / A5 / 102012156

0
 Bab I
Pendahuluan

Terdapat 3 tulang utama untuk membentuk pergerakan lutut yang baik yakni femur, tibia dan
patella. Tidak hanya itu ,kestabilan sendi lutut ditentukan oleh ligamen-ligamen seperti medial
collateral, lateral collateral, anterior cruciate dan posterior cruciate. Cedera yang paling sering
terjadi pada Sports Injury yakni cedera ACL (Anterior Cruciate Ligament) ,terutama pada
olah raga high-impact, seperti sepak bola, futsal, tenis, badminton, bola basket dan olah
raga bela diri. 1,2
ACL adalah ligament yang paling sering mengalami cedera pada lutut. Penyebab
utamanya terjadinya ACL adalah aktifitas olah raga berat. Olah raga yang sering
menyebabkan cedera adalah olah raga dengan gerakan tumpuan kaki dan badan berubah arah
dengan cepat, misalnya pada pemain sepak bola atau basket. 2

1
 Bab II
Pembahasan

2.1 Anamnesis
Didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya
mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis
dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau
pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai.

Gejala utama adalah keluhannya nyeri pada lutut kiri sejak 6 jam yang lalu karena keseleo saat
memutar badan ketika sedang bermain sepak bola. Anamnesis yang baik akan terdiri dari:

 Identitas – nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua
atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa
dan agama
 Keluhan utama – keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter
atau mencari pertolongan. Hal yang perlu ditanyakan meliputi nyeri, kekakuan,
pembengkakan, deformitas, disabilitas dan penyakit sistemik
 Riwayat penyakit sekarang – riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang
kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan
utama sampai pasien datang berobat
 Riwayat penyakit dahulu – mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan
antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang
 Riwayat penyakit dalam keluarga – untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,
familial atau penyakit infeksi
 Riwayat pengobatan – apakah yang sudah dilakukan / diberikan ketika insiden terjadi.
 Riwayat pribadi dan sosial – meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan
kebiasaan.3

2
2.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
a. Look, cari apakah terdapat:
- Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnomal, angulasi, rotasi, dan pemendekan
- Functio laesa (hilangnya fungsi), mencari tau apakah bagian yang terkena cedera masih dapat
berfungsi dengan baik atau tidak.
- Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan.
b. Feel, apakah terdapat nyeri tekan.
c. Move, untuk mencari:
- Krepitasi, terasa bila ada fraktur ketika digerakkan.
- Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif.
- Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of
motion (derajat dari ruang lingkup gerakan sendi), dan kekuatan.4
Lachman Test
Pada tes lachman, pasien pada posisi supine, lutut difleksikan 30 derajat. Femur distabilasikan
dengan satu tangan dan satu tangan mengerakkan tibia ke anterior. Positif jika end point dari
translasi anterior tibia tidak jelas dan infrapatellar slope menghilang, yaitu
jika ACL robek, pemeriksa akan merasakan gerakan ke depan dari tibia meningkat (ke atas atau
anterior) dengan hubungannya dengan tulang paha (jika dibandingkan dengan kaki normal) dan
gerakan lembut pada end point, (karena ACL robek) saat ini gerakan berakhir.

-
Gambar 1. Test Lachman

3
Pivot Shift Test

Pada pivot shift test pasien pada posisi supine, lutut difleksi 5 derajat dan valgus stres diberikan
sambil memberi gaya internal rotasi pada tibia, lutut kemudian difleksi 30 - 40 derajat, tes positif
jika lutut tereduksi ke posterior. Jika acl robek, tibia akan mulai maju ketika lutut sepenuhnya
lurus dan kemudian akan bergeser kembali ke posisi yang benar dalam hubungannya
dengan tulang paha ketika lutut dibengkokkan lebih 30 derajat.

-
Gambar 2. Pivot Test

Drawer Test
Pasien dalam posisi supine, lutut fleksi 90 derajat, kaki distabilasikan oleh pemeriksa dan tibia
ditarik kearah anterior.tes positif apabila terdapat translasi lebih dari 6mm. Ataupun apabila tibia
didorong ke posterior akan terjadi translasi jauh ke posterior berarti positif.5,6

-
- Gambar 3. Test Drawer
4
Pada pemeriksaan fisik juga didapati hasil edema (+), hiperemis (-), nyeri tekan (+), nyeri gerak
(+).Hal ini mengindikasikan bahwa terdapat tanda tidak pasti fraktur seperti ditemukannya
edema dan nyeri tekan, namun juga terdapat tanda fraktur pula yakni nyeri gerak yang
mengakibatkan pergerakan menjadi terbatas. Hal ini dapat kita pastikan dengan pemeriksaan
penunjang.

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Arthroscopi
Selama artroskopi, alat bedah akan dimasukkan melalui satu atau lebih potongan kecil
(sayatan) pada lutut untuk melihat bagian dalam lutut. Ini adalah prosedur yang digunakan untuk
memeriksa bagian dalam sendi dengan memasukkan tabung tipis (arthroscope) yang
berisi kamera dan cahaya melalui sayatan kecil di dekat sendi. Kamera mengirimkan gambar
close-up video dari sendi ke monitor tv, di mana dokter dapat melihat bagian dalam sendi.

Magnetic resonance imaging (MRI)

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah teknik pengimejan perubatan yang digunakan dalam
radiologi untuk memvisualisasikan struktur dalaman secara terperinci. MRI memanfaatkan cara
resonansi magnetik nuklear (NMR) yang boleh melihat setiap atom dalam tubuh. MRI
memberikan kontras yang baik antara rangkaian perisian tubuh yang berbeda, yang membuatnya
sangat berguna dalam pengimejan otak, otot, jantung, dan cancer.7 MRI scan bisa
dilakukan untuk mengevaluasi ACL dan untuk memeriksa tanda cedera pada ligamen
lutut yang lain, serta meniskus tulang rawan, atau tulang rawan artikular.5,6

2.4 Working Diagnosis

Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL)

Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling
menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior
dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting karena
merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae. Namun pada kategori sports injury
,ruptur pada bagian anterior lebih sering terjadi. ACL istilah cruciate berasal dari kata crux yang
artinya (menyilang) dan crucial (sangat penting).Cruciate ligament saling bersilangan satu sama
yang lain. Menyerupai huruf X. ACL adalah stabilizer untuk knee joint pada aktivitas pivot.

5
ACL mula berkembang pada minggu ke 14 usia gestasi, berukuran sebesar jari kita dan
panjangnya rata-rata 38mm dan lebar rata-rata 10 mm, dan dapat menahan tekanan seberat 500
pon sekitar 226kg.
Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibia dan berjalan kearah atas,
kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis
femoris. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut
diluruskan sempurna. ACL mencegah anterior translasi dari tibia pada femur pada keadaan
ekstensi.1

Gambar 4. Ligamentum Intracapsular

2.5 Differential Diagnosis

Rupture Posterior Cruciate Ligament
Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah
atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral condylus
medialis femoris. Serat-serat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan
menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan menjadi tegang
dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke
anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi , ligamentum cruciatum posterior
akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.

6
Rupture Ligamentum Collaterale Lateral
Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian
bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui
jaringan lemak dan tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui
bursa m. poplitei.

Rupture Ligamentum Collaterale Medial

Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas pada
condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae.
Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis.
Di bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m.
semimembranosus dan a. inferior medialis genu.1

Gambar 5. Ligamentum Extracapsular

Rupture Cartilago Semilunaris (Meniscus)

Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang pada potongan melintang
berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. Batas dalamnya
cekung dan membentuk tepian bebas . Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung
dengan condylus femoris.
Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima
condylus femoris yang cekung.
7
 Cartilago Semilunaris Medialis
Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian
depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan
berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut
ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior
tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi.
Dan karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatif tetap.
 Cartilago Semilunaris Lateralis
Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area
intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior
melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris.
Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum
cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan dari
ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon
melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris
lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago
semilunaris medialis.1

Gambar 6. Cartilago Semilunaris (Meniscus)

8
2.6 Etiologi

Gambar 7. Etiologi Ruptur ACL

Diperkirakan bahwa 70 persen dari cedera ACL terjadi melalui mekanisme non – kontak
sementara 30 persen adalah hasil dari kontak langsung dengan pemain lain atau object.
Mekanisme cedera sering dikaitkan dengan perubahan arah secara cepat, berhenti mendadak dan
pendaratan dari melompat yang tidak benar. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa atlet
wanita memiliki insiden yang lebih tinggi cedera acl dari atlet laki-laki di olahraga tertentu,
telah diusulkan bahwa ini adalah karena perbedaan kondisi fisik, kekuatan otot, dan
kontrol neuromuskular. Penyebab lain dari hipotesis ini adalah perbedaan kelamin
yang berkaitan dengan tingkat cedera acl yang termasuk keselarasan pelvis dan ekstremitas
bawah (kaki) , dan peningkatan kelemahan ligamen. Jatuh dari tangga atau hilang satu langkah
di tangga adalah kemungkinan penyebab lainnya. Seperti bagian tubuh lain, ACL menjadi
lemah dengan usia. Jadi robekan terjadi lebih mudah pada orang tua dari usia 40. 8,9,10

9
2.7 Epidemiologi
Prevalensi kejadian cedera ACL yang lebih besar ditemukan pada wanita dibandingkan
dengan laki-laki. Sekitar 50% pasien dengan cedera ACL juga didapati ruptur pada meniskus.
Pada cedera ACL akut, meniskus lateralis lebih sering robek ,pada ACL kronis,
meniskus medial lebih sering robek Pada penelitian prevalensi mengenai cedera ACL pada
populasi umum, didapati bahwa 1 kasus dijumpai dalam 3.500 orang, memperkirakan 95.000
ruptur ACL per tahun.Sekitar 200.000 ACL terkait cedera terjadi setiap tahun di
Amerika Serikat, dengan sekitar 95.000 ruptur ACL. Sekitar 100.000 ACL
rekonstruksi dilakukan setiap tahun.Insiden cedera ACL lebih tinggi pada orang
yang berpartisipasi dalam olahraga yang berisiko tinggi seperti basket, bola sepak, ski.Pada
tanggapan frekuensi partisipasi, prevalensi cedera ACL yang lebih tinggi diamati lebih pada
wanita dari laki-laki, pada tingkat 2,4-9,7 kali lebih besar pada wanita.11

2.8 Patofisiologis
Dari ligamen lutut, cruciates adalah yang paling penting dalam menyediakan pengekangan pasif
untuk anterior / posterior gerakan lutut. Jika salah satu atau kedua cruciates terganggu,
biomekanik selama kegiatan jalan mungkin terganggu.ACL, seperti semua ligamen lain, terdiri
dari tipe I kolagen. Ultrastruktur ligament sangat mirip dengan tendon, tetapi serat didalam
ligamen lebih bervariasi dan memiliki isi elastin yang lebih tinggi. Ligamen menerima suplai
darah dari lokasi insersinya. Vaskularisasi dalam ligamen adalah seragam, dan ligamen masing-
masing berisi mechanoreceptors dan ujung saraf bebas yang diduga membantu dalam
menstabilkan sendi. Ruptur ACL yang paling umum, adalah ruptur midsubstan. Jenis ruptur ini
terjadi terutama sewaktu ligamentum ditranseksi oleh condillus femoral lateral yang berputar.
ACL menerima suplai darah kaya, terutamanya dari arteri geniculate medial, sewaktu
ACL pecah, haemarthrosis biasanya berkembang dengan cepat.10

10
2.9 Gejala Klinik
Pasien selalunya merasa atau mendengar bunyi "pop" di lutut pada saat cedera yang sering
terjadi saat mengganti arah, pemotongan, atau pendaratan dari melompat (biasanya
kombinasi hiperekstensi /poros). Ketidakstabilan mendadak di lutut (lutut terasa goyah). Hal ini
bisa terjadi setelah lompatan atau perubahan arah atau setelah pukulan langsung ke sisi lutut.
Nyeri di bagian luar dan belakang lutut.
Lutut bengkak dalam beberapa jam pertama dari cedera. Ini mungkin merupakan tanda
perdarahan dalam sendi. Pembengkakan yang terjadi tiba-tiba biasanya merupakan
tanda cedera lutut serius. Gerakan lutut terbatas karena pembengkakan dan / atau rasa sakit.8
Kebanyakan cedera pada ACL dapat didiagnosis melalui anamnesa yang cermat menekankan
mekanisme kejadian cedera ditambah dengan pemeriksaan fisik yang sesuai. Pastikan
anamnesa mencakup mekanisme kejadian cedera sekarang dan kejadian sebelumnya jika
ada.8,11

2.10 Penatalaksanaan
Terapi Operasi
Pembentukan ligament. Kebanyakan ACL yang robek tidak boleh di jahit dan disambung
semula. Untuk membolehkan reparasi dari ACL untuk restorasi stabilitas lutut adalah
rekonstruksi dari ligament tersebut. Ligament tersebut akan di ganti dengan graft jaringan
ligament. Graft tersebut akan menjadi dasar untuk ligament yang baru untuk tumbuh.
Graft tersebut diambil dari beberapa sumber. Selalunya dari tendon patella, yang merupakan
sambungan patella dan tibia. Tendon hamstring pada posterior pada juga sering digunakan.
Kadang tendon kuadrisep yang insersinya dari patella ke paha dapat digunakan. Graft dari
kadaver (allograft) juga dapat digunakan. Penyembuhan semula mengambil masa sekurang-
kurangnya 6bulan sebelum atlit dapat berolahraga setelah operasi.
Tindakan operasi untuk rekonstruktif ACL dapat digunakan dengan arthroscopi dengan insisi
yang kecil. Opperasi artroskopi kurang invasive. Kelebihan dari artroskopi adalah kerana kurang
invasive,kurang nyeri, masa rawat inap lebih pendek dan penyembuhan lebih cepat.
Tehnik ini telah dilakukan lebih dari 200 kali sejak tahun 2007. Tehnik operasi ini sangat populer
di USA, Eropa dan Jepang karena dengan tehnik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien. Saat ini
tehnik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet-atlet papan atas kelas
dunia, misalnya Tiger Wood.12

11
Setelah luka bedah disembuhkan oleh pasien maka akan menjadwalkan pertemuan pertama
mereka dengan seorang fisioterapis. Terapis fisik untuk mengembangkan rencana untuk
mengobati pasien. Tujuan utama awal untuk mengurangi pembengkakan dan bekerja untuk
mencegah pembentukan jaringan parut. Tujuan berikutnya adalah untuk menyediakan berbagai
gerak kembali, sekaligus memperkuat otot-otot yang mendukung sendi lutut. Dengan berbagai
peningkatan gerak dan kekuatan, terapis fisik rehabilitasi mereka akhirnya kegiatan dengan
panggung dan kontrol neuromuskular gerakan fungsional yang sesuai dengan kebutuhan sehari-
hari pasien. Ini harus mengikuti jalannya akronim pada tahap awal pemulihan dari robek
ACL13,14

Terapi Non-Operasi
ACL yang robek tidak akan sembuh sendiri dan harus dioperasi. Namun terapi tanpa operasi
efektif kepada pasien yang sudah tua dengan aktivitas kehidupan yang sederhana. Jika stabilitas
pada lutut intak, indikasinya adalah tanpa operasi.13
 Bracing
Alat ini dapat memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Selanjutnya bias diteruskan dengan
pemakaian tongkat yang dapat mengurangi beban pada kaki.
 Terapi Fisikal
Apabila oedem berkurang, rehabilitasi akan bermula. Olahraga yang spesifik dapat
restorasi fungsi pada lutut dan menguatkan otot kaki yang memberi sokongan
padanya.14,15

Gambar 8. Bracing Knee

12
 Bab III

Kesimpulan

Cedera ACL (anterior cruciate ligament) atau ACL rupture adalah robekan di salah
satu ligamen lutut yang menghubungkan tulang kaki atas dengan tulang kaki bagian
bawah. ACL menjaga kestabilan lutut.Ruptur ACL seringkali terjadi pada atlet olahraga dengan
high-impact. Dari pemeriksaan penunjang kita dapat segera mengetahui apakah terdapat rupture
ACL pada pasien. Penatalaksanaan untuk ACL yang robek tergantung pada keperluan pasien.
Contohnya atlet yang muda akan terlibat dalam aktivitas olahraga dan perlu dioperasi supaya
fungsi dapat kembali. Bagi individu yang lebih tua, dengan aktivitas yang lebih sederhana
biasanya tidak perlu dioperasi dan kembali ke kehidupan yang sederhana.

13
 Daftar Pustaka

1. Jon C. Thompson, Anatomy of Leg/knee, Netter’s concise orthopaedic anatomy, 2010; 9:

297-303.
2. Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the anterior
cruciate ligament. Clin Sports Med 1993; 12:637–670.
3. Bickley S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. 5th ed. Jakarta:
EGC; 2006.
4. Mansjoer Arif,Suprohaita,Wardhani Ika Wahyu,Setiowulan Wiwiek.Kapita Selekta
Kedokteran.Ed 3 jilid 2,FKUI.2000.
5. Garrick, J. G. (Ed.). 2004. Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine (3rd ed.).
Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available from:
http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cruciate+ligament+injuries+of+the+
knee
6. DeLee, Jesse C., David Drez Jr., and Mark D. Miller, eds. DeLee & Drez's, 2010.
orthopaedic sports medicine principles and practice. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia:
Saunders/Elsevier.Availablefrom:http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cr
uciate+ligament+injuries+of+the+knee
7. Bickley L.S. Anamnesis. Bates’ Guide to physical examination and history taking.
International edition. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer
Health. 2009.
8. Healthwise Incorporated. 2011. Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries. Webmed.
Available from: http://www.webmd.com/a-to-z-guides/anterior-cruciate-ligament-acl-
injuries-topic-overview
9. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009. ACL Injury: Does It Require
Surgery. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00297
10. Klaud Miller , 2000. Acute Knee And Chronic Ligament Injuries. Available from:
http://www.jockdoc.ws/subs/kneeligament.htm
11. Maguire J., 2012 Anterior Cruciate Ligament Pathology. Townsville Orthopaedics and
Sports Surgery, Australia. Medscape. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/307161-overview#showall

14
12. Canale,. Beaty. Campbell's operative orthopaedics, 11th ed,2007;145-147
13. Finalli. G C.The multiple ligament injured knee, a practical guide to management,
2003;2-15
14. Duquin TR, Wind WM, Fineberg MS, Smolinski RJ, Buyea CM. Current trends in
anterior cruciate ligament reconstruction. J Knee Surg. Jan 2009;22(1):7-12
15. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and its functional
importance. Am J Sports Med. Nov-Dec 1982;10(6):329-35

15