Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA


Jl. Sonokling No. 1 Telp. / Fax : (0373) 2723242 Dompu – NTB

Hari :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Acara :

NO NAMA PANGKAT/JABATAN TANDA KETERANGAN


TANGAN
1.
2.
3.

Dan
seterusnya

Dompu……………………………2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

DEWI LAILA MAHLIGAI PUTRI, SST.M.KES


NIP.19790309 200501 2 011
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
Jl. Sonokling No. 1 Telp. / Fax : (0373) 2723242 Dompu – NTB

TELAAHAN STAF

Kepada :

Dari :

Tanggal :

Nomor :

Lampiran :

Hal :

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta – fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Nama Jabatan

Nama Pejabat
Pangkat/Gol/Ruang
Nip.

Anda mungkin juga menyukai