FORMULIR PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS

APARATUR SIPIL NEGARA (ASN) TAHUN 2021

Nama : SERIFAH ROHAYATUL AINI,S.PD.SD

NIP : 198003052003122008

Pangkat / Gol : PENATA / III /C

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Jenis Jabatan : FUNGSIONAL

Nama Jabatan : GURU KELAS / GURU MUDA

(Tulis dengan lengkap tanpa disingkat. Tulis Nama Jabatan Sesuai Dengan
Terakhir. Contoh untuk penulisan jabatan struktural : KEPALA SUB BIDAN
KOMPETENSI JABATAN, KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN SDM. Contoh
GURU KELAS AHLI PERTAMA, GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA
SANITARIAN TERAMPIL, PERAWAT TERAMPIL, PENYUSUN RISALAH, PEN
DAN PRASARANA, DLL.

Unit Kerja : SDN 13 MANGGELEWA

A. KUALIFIKASI

Riwayat Pendidikan Formal Terakhir

Petunjuk : Pilih (lingkari) Tingkat/Jenjang Pendidikan saat ini (bukti fotocopy ijazah dilampirkan)

1. S3 4. DIII

2. S2 5. SLTA / DI / DII / Sederajat

3. S1 / DIV 6. di bawah SLTA

B. KOMPETENSI

Riwayat Pengembangan Kompetensi

Petunjuk : Pilih (lingkari) “SUDAH” atau “BELUM” keikutsertaan Diklat Kepemimpinan (Diklat
sesuai dengan bidang jabatan (fungsional/struktural) saat ini/Seminar/Workhop/sejenis yang
kompetensi pegawai (bukti fotocopy Sertifikat/Surat Tugas/Sejenisnya dilampirkan). Untuk Jaba
eselon IV (pengawas), maka Diklat yang dimaksud Diklat PIM IV.Jika PNS jabatannya eselon III
dimaksud Diklat PIM III. Jika PNS jabatannya eselon II (Jabatan Pimpinan Tinggi), maka Diklat y
Jabatan eselon III hanya memiliki sertifikat Diklat PIM IV, dianggap belum mengikuti Diklat)

1. Diklat PIM (Bagi Struktural)

a. Sudah Ikut Diklat PIM

b. Belum ikut Diklat PIM

2. Diklat Fungsional (Bagi Jabatan Fungsional Tertentu (JFT))

a. Sudah Ikut Diklat Fungsional

b. Belum Ikut Diklat Fungsional

3. Diklat Teknis Minimal 20 Jam Pelajaran (JP) dalam 1 (satu) tahun terakhir
 a. Sudah Ikut Diklat Teknis 20JP

b. Belum Ikut Diklat Teknis 20JP

4. Seminar / Workshop / Sejenis dalam 2 (dua) tahun terakhir

a. Sudah ikut Seminar / Workshop / Sejenis

b. Belum ikut Seminar / Workshop / Sejenis

C. KINERJA

Data Hasil Penilaian Kinerja

Petunjuk : Pilih (lingkari) nilai prestasi kerja/kinerja yang saudara peroleh dalam satu tahun tera

1. 91 - 100 4. 51 - 60

2. 76 - 90 5. 50 Kebawah

3. 61 - 75
D. DISIPLIN

Riwayat Hukuman Disiplin

Petunjuk : Pilih (lingkari) “TIDAK PERNAH atau “PERNAH” apabila terdapat riwayat penjatuhan h
terakhir ini
1. Tidak Pernah dikenai Hukuman Disiplin

2. Pernah dikenai Hukuman Disiplin

a. Ringan

b. Sedang

c. Berat

DOMPU, 16 NOVEMBER 2021

SERIFAH ROHAYATUL AINI,S

NIP. 198003052003122008
GUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS (PIP)
R SIPIL NEGARA (ASN) TAHUN 2021

ingkat. Tulis Nama Jabatan Sesuai Dengan SK Jabatan Struktural/SK Fungsional

an jabatan struktural : KEPALA SUB BIDANG PENGEMBANGAN KARIER DAN
LA BIDANG PENGEMBANGAN SDM. Contoh untuk penulisan jabatan fungsional :
GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA, APOTEKER AHLI PERTAMA,
WAT TERAMPIL, PENYUSUN RISALAH, PENYUSUN RENCANA PENGADAAN SARANA

n saat ini (bukti fotocopy ijazah dilampirkan)

ikutsertaan Diklat Kepemimpinan (Diklat PIM)/Diklat Fungsional/Diklat Teknis

al) saat ini/Seminar/Workhop/sejenis yang merupakan bagian dari pengembangan
Tugas/Sejenisnya dilampirkan). Untuk Jabatan Struktural, Jika PNS jabatannya
Diklat PIM IV.Jika PNS jabatannya eselon III (administrator), maka Diklat yang
n II (Jabatan Pimpinan Tinggi), maka Diklat yang dimaksud Diklat PIM II. Jika PNS
M IV, dianggap belum mengikuti Diklat)
yang saudara peroleh dalam satu tahun terakhir (bukti fotocopy lembar P2KP)
NAH” apabila terdapat riwayat penjatuhan hukuman disiplin dalam 5 (lima) tahun

DOMPU, 16 NOVEMBER 2021

SERIFAH ROHAYATUL AINI,S.PD.SD

NIP. 198003052003122008
 FORMULIR PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS (PIP
APARATUR SIPIL NEGARA (ASN) TAHUN 2021

Nama : SITI HAJAR

NIP : 198210172008011008
Pangkat / Gol : PENGATUR TK. I / II/D
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Jenis Jabatan : STAFF
Nama Jabatan : PENGADMINISTRASIAN UMUM

(Tulis dengan lengkap tanpa disingkat. Tulis Nama Jabatan Sesuai Dengan SK Jab
Contoh untuk penulisan jabatan struktural : KEPALA SUB BIDANG PENGEMBANG
KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN SDM. Contoh untuk penulisan jabatan fungsio
BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA, APOTEKER AHLI PERTAMA, SANITARIAN TE
RISALAH, PENYUSUN RENCANA PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA, DLL.

Unit Kerja : BKD & PSDM KABUPATEN DOMPU

A. KUALIFIKASI
Riwayat Pendidikan Formal Terakhir
Petunjuk : Pilih (lingkari) Tingkat/Jenjang Pendidikan saat ini (bukti fotocopy ijazah dilampirkan)
1. S3 4. DIII
2. S2 5. SLTA / DI / DII / Sederajat
3. S1 / DIV 6. di bawah SLTA

B. KOMPETENSI
Riwayat Pengembangan Kompetensi

Petunjuk : Pilih (lingkari) “SUDAH” atau “BELUM” keikutsertaan Diklat Kepemimpinan (Diklat PIM)/Dik
dengan bidang jabatan (fungsional/struktural) saat ini/Seminar/Workhop/sejenis yang merupakan bag
(bukti fotocopy Sertifikat/Surat Tugas/Sejenisnya dilampirkan). Untuk Jabatan Struktural, Jika PNS jabat
dimaksud Diklat PIM IV.Jika PNS jabatannya eselon III (administrator), maka Diklat yang dimaksud Dikla
(Jabatan Pimpinan Tinggi), maka Diklat yang dimaksud Diklat PIM II. Jika PNS Jabatan eselon III hanya m
belum mengikuti Diklat)

1. Diklat PIM (Bagi Struktural)

a. Sudah Ikut Diklat PIM
b. Belum ikut Diklat PIM

2. Diklat Fungsional (Bagi Jabatan Fungsional Tertentu (JFT))

a. Sudah Ikut Diklat Fungsional
b. Belum Ikut Diklat Fungsional

3. Diklat Teknis Minimal 20 Jam Pelajaran (JP) dalam 1 (satu) tahun terakhir
a. Sudah Ikut Diklat Teknis 20JP
b. Belum Ikut Diklat Teknis 20JP

4. Seminar / Workshop / Sejenis dalam 2 (dua) tahun terakhir

a. Sudah ikut Seminar / Workshop / Sejenis
b. Belum ikut Seminar / Workshop / Sejenis

C. KINERJA
Data Hasil Penilaian Kinerja
Petunjuk : Pilih (lingkari) nilai prestasi kerja/kinerja yang saudara peroleh dalam satu tahun terakhir (buk
1. 91 - 100 4. 51 - 60
2. 76 - 90 5. 50 Kebawah
3. 61 - 75
D. DISIPLIN
Riwayat Hukuman Disiplin
Petunjuk : Pilih (lingkari) “TIDAK PERNAH atau “PERNAH” apabila terdapat riwayat penjatuhan hukuman
1. Tidak Pernah dikenai Hukuman Disiplin
2. Pernah dikenai Hukuman Disiplin
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat

DOMPU, 16 NOVEMBER 2021

ARYO BIMA FIRDAUSI

NIP. 198210172008011008
ENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS (PIP)
TUR SIPIL NEGARA (ASN) TAHUN 2021

kat. Tulis Nama Jabatan Sesuai Dengan SK Jabatan Struktural/SK Fungsional Terakhir.
ruktural : KEPALA SUB BIDANG PENGEMBANGAN KARIER DAN KOMPETENSI JABATAN,
N SDM. Contoh untuk penulisan jabatan fungsional : GURU KELAS AHLI PERTAMA, GURU
MA, APOTEKER AHLI PERTAMA, SANITARIAN TERAMPIL, PERAWAT TERAMPIL, PENYUSUN
ENGADAAN SARANA DAN PRASARANA, DLL.

at ini (bukti fotocopy ijazah dilampirkan)

ertaan Diklat Kepemimpinan (Diklat PIM)/Diklat Fungsional/Diklat Teknis sesuai

eminar/Workhop/sejenis yang merupakan bagian dari pengembangan kompetensi pegawai
irkan). Untuk Jabatan Struktural, Jika PNS jabatannya eselon IV (pengawas), maka Diklat yang
dministrator), maka Diklat yang dimaksud Diklat PIM III. Jika PNS jabatannya eselon II
Diklat PIM II. Jika PNS Jabatan eselon III hanya memiliki sertifikat Diklat PIM IV, dianggap

saudara peroleh dalam satu tahun terakhir (bukti fotocopy lembar P2KP)
” apabila terdapat riwayat penjatuhan hukuman disiplin dalam 5 (lima) tahun terakhir ini

DOMPU, 16 NOVEMBER 2021

ARYO BIMA FIRDAUSI

NIP. 198210172008011008