FORMAT KEGIATAN POSBINDU PTM

PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA

BULAN :
TAHUN :
RW :
JUMLAH KADER :

KURANG IVA
JENIS KELAMIN MEROKOK UJI FUNGSI
NO NAMA UMUR BB TB
TEKANAN LINGKAR
IMT AKTIFITAS FISIK MAKUN SAYUR/ KONSUMSI GULA
CHOL TRIGLIS. PARU
BENJOLAN PD (KHUSUS
DIRUJUK
DARAH PERUT BUAH <5 PORSI/ MINUMAN DARAH PAYUDARA BAGI
HR BERALKOHOL SEDERHANA (WANITA) WANITA)
L P Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak YA TIDAK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20
FORMAT KEGIATAN POSBINDU PTM
PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA
BULAN :
TAHUN :
RW :
JUMLAH KADER :

KURANG IVA
JENIS KELAMIN MEROKOK
TEKANAN AKTIFITAS FISIK MAKUN SAYUR/ KONSUMSI
GULA
UJI FUNGSI BENJOLAN PD
(KHUSUS
NO NAMA UMUR BB TB IMT BUAH <5 PORSI/ MINUMAN CHOL TRIGLIS PARU PAYUDARA DIRUJUK
DARAH HR BERALKOHOL DARAH SEDERHANA (WANITA) BAGI
WANITA)
LINGKAR
L P PERUT Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak YA TIDAK
 REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

Puskesmas : Kecamatan : Kabupaten/ Kota : Provinsi :

Bulan : Jumlah Kelurahan : Jumlah Kader :
Tahun : Jumlah Posbindu : Jumlah Kader Terlatih :
WAWANCARA/ PENGUKURAN JENIS KELAMIN DAN UMUR (TH)
NO JUMLAH : ORANG/ PASIEN LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

<15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 <15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70
Merokok
1 a. Ya
b. Tidak
Kurang Aktifitas Fifik
2 a. Ya
b. Tidak
Makan Sayur/ Buah <5 Porsi/ Hari
3 a. Ya
b. Tidak
Konsumsi Minuman Beralkohol
4 a. Ya
b. Tidak
Tekanan Darah
a. >140/90 mmHg
5
b. 130-140/ 80-90 mmHg
c. <130/80 mmHg
Indeks Massa Tubuh (kg/M2)
a. > 25
6
b. 23-25
c. 18.5-22.9
Lingkar Perut (Cm)
7 a. L = ≥ 90, P = ≥ 80
b. L = < 90, P = <80
Gula Darah (mg/dl)
a. > 200
8
b. 145-199
c. 80-144
Kolesterol Total (mg/dl)
a. ≥ 190
9
b. 150 - 189
c. < 150
Trigliserida (mg/dl)
a. > 150
10
b. 140 - 150
c. < 140
Uji Fungsi Paru Sederhana (lt/dtk)
11 a. Nilai APE < Nilai Prediksi
b. Nilai APE > Nilai Prediksi
Benjolan Pada Payudara Khusus bagi
Wanita)
12
a. Ya (ada benjolan)
b. Tidak ada benjolan
IVA (khusus bagi wanita)
13 a. Normal
b. Tidak Normal
14 Responden Dirujuk

Mengetahui Bandung,
Kepala Puskesmas Babakan Surabaya Penanggung Jawab Program PTM

dr. Jimmy Yofhian Ema Murtiningsih

NIP. 19770529 201001 1 007 NIP. 197909122009022001
 KARTU BANTU KEGIATAN POSBINDU PTM KARTU BANTU KEGIATAN POSBINDU PTM
NAMA LENGKAP : NAMA LENGKAP :

NAMA PANGGILAN : NAMA PANGGILAN :

NIK : NIK :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :

AGAMA : AGAMA :

ALAMAT : ALAMAT :

NO TELP/HP : NO TELP/HP :

PEND. TERAKHIR : PEND. TERAKHIR :

PEKERJAAN : PEKERJAAN :

STATUS KAWIN : STATUS KAWIN :

GOL. DARAH : GOL. DARAH :

EMAIL : EMAIL :

GDP/ TRI GDP/ TRI

NO TGL TB BB LP TD GDS CHOL GLISERID NO TGL TB BB LP TD GDS CHOL GLISERID

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12
 : : : : DIABETES : ASMA :
: : HEPERTENS: KANKER :
KOLESTE
: JANTUNG : ROL
TINGGI
: STROKE :
: :
RIWAYAT PENYAKIT SENDIRI : DIABETES : ASMA : : DIABETES : ASMA :
HEPERTEN: KANKER : HEPERTENS: KANKER :
KOLESTER KOLESTE
JANTUNG: OL JANTUNG : ROL
TINGGI TINGGI
STROKE : STROKE :

MEROKOK :
AKTIVITAS :
SAYUR DAN BUAH :
ALKOHOL :
:
:
:
:
:
:
:
:

NAMA : :
NAMA PANGGILAN : :
TANGGAL LAHIR : :
JENIS KELAMIN : :
AGAMA : :
ALAMAT : :
NO TELP/HP : :
PENDIDIKAN TERAKHIR : :
PEKERJAAN : :
STATUS : :
GOL. DARAH : :
EMAIL : : : :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : DIABETES : ASMA : : DIABETES : ASMA :
HEPERTEN: KANKER : HEPERTENS: KANKER :
KOLESTER KOLESTE
JANTUNG: OL JANTUNG : ROL
TINGGI TINGGI
STROKE : STROKE :
: :
RIWAYAT PENYAKIT SENDIRI : DIABETES : ASMA : : DIABETES : ASMA :
HEPERTEN: KANKER : HEPERTENS: KANKER :
KOLESTER KOLESTE
JANTUNG: OL JANTUNG : ROL
TINGGI TINGGI
STROKE : STROKE :
MEROKOK : :
AKTIVITAS : :
SAYUR DAN BUAH : :
ALKOHOL : :
Gangguan Ginjal
Gangguan Kognitif
Gangguan Penglihatan
Gangguan Pendengaran
Kemandirian
Mental Emosional
HB
RIWAYAT PENYAKIT Sendiri Keluarga RIWAYAT PENYAKIT Sendiri Keluarga
DIABETES DIABETES

HEPERTENSI HEPERTENSI

JANTUNG JANTUNG

STROKE STROKE

ASMA ASMA

KANKER KANKER

KOLESTEROL TINGGI KOLESTEROL TINGGI

Sendiri

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MEROKOK MEROKOK

AKTIVITAS AKTIVITAS

SAYUR DAN BUAH SAYUR DAN BUAH

ALKOHOL ALKOHOL

Gangguan Gangguan
Ginjal Ginjal

Gangguan Gangguan
Kognitif Kognitif

Gangguan Gangguan
Penglihatan Penglihatan

Gangguan Gangguan
Pendengaran Pendengaran

Kemandirian Kemandirian

Mental Mental
Emosional Emosional

HB HB