FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Fitri Muna Rahayu

NIM : 182311101085
Tempat Pengkajian : R. Asoka RSUD dr. Haryoto Lumajang
Tanggal : 2 Januari 2019s

I. Identitas Klien
Nama : Ny. M No. RM : 327xxx
Tanggal : 01-07-1951 Pekerjaan : Petani
Lahir
Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 31-12-2018
Pendidikan : SD Tanggal : 02-01-2019
pengkajian
Alamat : Jambe Kumbu Rt 6/3 Sumber informasi : Pasien,
Pasrujambe, keluarga, dan
Lumajang RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Dyspnoe + Pneumonia
2. Keluhan utama:
Pasien mengatakan sesak dan perutnya sakit
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah 3 hari sebelum masuk RS
mengalami sesak yang berat dan lemas serta tidak mau makan. Lalu pada
tanggal 31-12-2018 pasien pingsan dan akhirnya dibawa ke RS. Di IGD,
setibanya di IGD selang 4 jam akhirnya pasien sadar. Dan akhirnya
dipindah ke R. Asoka.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di RS.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan dan obat –
obatan
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan lupa dengan imunisasi yang sudah dilakukan
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Sebelum sakit pasien dirumah sering jalan-jalan di dekat rumah, sesekali
datang ke sawah untuk bekerja
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien menggunakan obat – obatan yang diresepkan oleh dokter
setempat.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Kakak laki-laki pasien pernah mengalami gagal jantung
6. Genogram:
Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal
serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika tidak enak badan atau merasa sakit, pasien
langsung pergi pelayanan kesehatan setempat
Interpretasi:
Pasien tidak mengalami masalah dalam hal persepsi dan pemeliharaan
kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum dan saat di rumah sakit)
- Antropometri:
Sebelum sakit : Saat sakit :
BB : 42 kg BB : 38 kg
TB : 145 cm TB : 145 cm
Interpretasi:
BMI : BB / (TB/100)2
38 / 2,1025 = 18,07 (normal tidak kelebihan berat badan)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 - Biomedical Sign:
Hb : 11,9 Ht : 35 Lekosit : 15.870 Trombosit : 303.000
Bil Direk : 0,24 Bilirubin total : 16,71 SGOT : 90
SGPT : 109 Na : 133,2 K : 0,45 Cl : 99 GDA: 220
Interpretasi:
Pasien mengalami masalah gula darah tinggi dan Hb yang tidak
normal
- Clinical Sign:
Mukosa mulut kering, Wajah tidak pucat, Konjungtiva tidak anemis,
Turgor kulit baik, Tidak ada sariawan, Tidak ada edema
Interpretasi:
Tidak ada masalah
- Diet Pattern:
Sebelum MRS pasien makan 3x/hari dengan porsi 1 piring habis
dengan menu nasi, lauk dan sayur dan minum 5-6 gelas/hari (1000-
1200cc), saat MRS pasien makan ½ piring habis dengan menu nasi,
lauk, buah dan sayur. Pasien minum air putih sebanyak 3 gelas/hari
(600cc). Pasien mendapat cairan insfus RL 1500cc/ 24 jam dan D5
500cc/ 24 jam.
Interpretasi:
Kebutuhan cairan pasien terpenuhi melalui infus
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
BAK
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 5x sehari 6x sehari
Jumlah ± 1500 cc/hari ± 1500 cc/hari
Warna kuning Kuning pekat
Bau Amonia Amonia
Karakter Jenis encer Kuning pekat
BJ
Alat bantu Tidak memakai alat Tidak memakai alat bantu
bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Tidak adanya gangguan pada pola eliminasi yang awalnya 5x sehari di RS
menjadi 6x sehari

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 BAB
BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 1x sehari Tidak bisa BAB
Jumlah Tidak teratur Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Keras Tidak terkaji
Alat bantu Dulkolak Tidak terkaji
Kemandirian Mandiri Tidak terkaji
(mandiri/dibantu)
Lainnya

Interpretasi:
Pola eliminasi BAB pasien tidak teratur, frekuensi berubah dari sebelum
sakit frekuensi BAB 1x sehari menjadi tidak bisa BAB selama sakit
Balance cairan:
Input= minum : 500
Infus : 1500
Makan : 1000
Output= Urin : 1000
IWL = BBx15= 50x 15= 750
BC = input – (output+ IWL)
= 3000-1750= 1250

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit pasien setiap pagi ke sawah. Saat sakit pasien tidak mampu
lagi melakukan aktivitas seperti biasa dan dibatasi.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas,
3: bantuan alat, 4: mandiri
Status oksigenasi : dibantu alat

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Terapi oksigen : pasien mendapatkan terapi O2 NRBM 8 lpm
Fungsi kardiovaskuler : CRT 1 detik, konjungtiva anemis (-)
Keluarga mengatakan sebelum MRS pasien mandi 2x/hari saat MRS
pasien diseka keluarga 1-2x/hari.
Pasien mengatakan sebelum MRS pasien sikat gigi 1-2x/hari saat MRS
keluarga mengatakan tidak sikat gigi
Interpretasi :
Kebutuhan oksigenasi pasien dibantu alat, ADL pasien sebagian besar dibantu
petugas/keluarga
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit Saat sakit
Durasi : 7-8 jam 6-8 jam
Gangguan tidur : tidak ada nyeri
Keadaan bangun tidur : segar lemas
Interpretasi:
Ada masalah pada pola tidur dan istirahat pasien.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori:
Pasien mampu mengingat kejadian yang terjadi dan kondisi saat ini.
Fungsi dan keadaan indera:
Penglihatan, penciuman, pendengaran, perasa dan peraba pasien masih
baik, tidak ada masalah/gangguan.
Interpretasi:
Tidak ada masalah pada pola kognitif dan perceptual pasien.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri:
Sebelum MRS pasien mengatakan biasanya pergi jalan-jalan disekitar
rumah atau pergi ke sawah untuk bekerja. Saat MRS pasien hanya
terbaring lemas dan tidur .
Identitas diri:
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal serumah
dengan anaknya.
Harga diri:
Pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera melakukan aktivitas
seperti biasa.
Ideal diri:
Pasien ingin menjadi ibu yang tidak merepotkan anak-anaknya.
Peran diri:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Sebelum sakit pasien mampu melakukan aktivitasnya sendiri dan
mencari uang dengan bekerja di sawah.
Interpretasi:
Tidak terdapat masalah pada pola persepsi diri pasien.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pasien memiliki suami yang sudah meninggal 3 tahun yang lalu dan
pasien memiliki 3 anak yaitu 1 perempuan dan 2 laki-laki.
9. Pola peran & hubungan
Selama di RS pasien dijaga oleh kedua anak perempuannya dan keluarga
serta kerabat tampak bergantian untuk menjenguk. Sebelum sakit pasien
merupakan ibu rumah tangga yang memiliki kemandirian untuk
melakukan aktivitas sehari-sehari tanpa bantuan anaknya. Namun
semenjak sakit aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh kedua anak
perempuannya.
Interpretasi:
Pasien ada masalah dalam hal peran saat sakit.
10. Pola manajemen koping-stress:
Pasien mengatakan capek dan tidak enak ketika MRS, pasien hanya
berserah diri pada Tuhan YME tentang kesehatan dan kesembuhannya.
Pasien selama di RS kooperatif dengan pengobatan karena ingin sembuh.
Interpretasi:
Tidak ada masalah dalam pola manajemen koping dan stres pada pasien.
11. System nilai & keyakinan:
Sebelum sakit pasien melakukan ibadah seperti biasanya. Saat sakit
pasien tidak mampu melakukan ibadah karena keterbatasan kondisi.
Interpretasi:
Ada masalah pada system nilai dan keyakinan pasien.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Keadaan umum pasien cukup, nafas spontan, jalan nafas paten, GCS : 456
kesadaran composmentis.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/70 mm/Hg
- Nadi : 120 X/mnt
- RR : 36 X/mnt
- Suhu : 38,6 C

Interpretasi:
Suhu badan pasien mengalami peningkatan.
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 1. Kepala
I: kepala simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut normal, rambut
putih dan tidak berminyak
P: tidak ada nyeri tekan
2. Mata:
I: sklera tidak iterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, distribusi
bulu mata merata, bentuk simetris, tidak ada lesi
P: tidak terdapat nyeri tekan
3. Telinga:
I: bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat
serumen, tidak ada kelainan bentuk, warna kulit telinga sama
dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada lesi
P: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung:
I: tidak terdapat kelainan bentuk, lubang hidung simetris, tidak ada
lesi, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan warna di
sekitarnya, terdapat pernapasan cuping hidung, terpasang O2
NRBM 8 lmp.
P: tidak terdapat nyeri tekan
5. Mulut:
Mukosa bibir kering, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada
sariawan, bibir tidak terlihat pucat, lidah kotor, gigi kotor
6. Leher:
I: tidak ada lesi, terdapat penggunaan otot sternokleidomastoid, tidak
terdapt pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit dileher sama
dengan warna kulit sekitarnya, tidak terdapat distensi vena
jugularis

P: tidak ada nyeri tekan

7. Dada:
Pulmo
I : dada pasien terlihat simetris, gerakan dada simetris, terdapat
penggunaan otot interkostal, terdapat penggunaan otot
diafragma
P : fokal fremitus teraba sama kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri
tekan
P : sonor di kelima lobus paru
A : ronchi kering
Cor
I: ictus cordis tak tampak

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 P: ictus cordis tak teraba, tidak terdapat nyeri tekan
P: pekak
batas atas di ICS II
batas bawah di ICS V
batas kiri di ICS V Mid Clavikula Sinistra
batas kanan di ICS IV Mid Sternalis Dextra
A: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, irama regular
CTR: a+b/c = 4+5/24 = 37,5 <50%
Jantung pasien tidak mengalami pembesaran
8. Abdomen:
I : bentuk simetris, tidak terdapat asites
A : Terdengar bising usus 6x per menit (normal 5-12x/menit)
P : Tidak terdapat nyeri tekan

P : Bunyi timpani kecuali bagian hipokondrium kanan pekak

9. Urogenital:
I : bentuk simetris, tidak terdapat jejas, kebersihan terjaga
P : Tidak terdapat nyeri tekan
10. Ekstremitas:
Kekuatan otot maksimal, sendi bebas, ekstremitas bawah tidak
terdapat oedema.
K.O 5 5

5 5
11. Kulit dan kuku:
I : Kulit pasien terlihat kering, turgor kulit kurang. Kuku jari tangan
dan kaki agak panjang dan kotor, tidak terdapat clubbing finger

P : CTR 1 detik, tidak terdapat nyeri tekan

12. Keadaan lokal:
Pasien tampak lemas, terpasang infus RL 14 tpm ditangan kiri.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

V. Terapi
No Jenis Terapi Farmako dinamik Dosis dan Rute Indikasi dan Kontra Efek samping Implikasi Keperawatan
dan Farmako kinetik Pemberian Indikasi
1. Ranitidine Ranitidin bekerja Per IV , 2 x 1 ampul Indikasi : Kegelisahan, Untuk mengurangi jumlah
dengan cara (1 a = 2 ml) Mengobati ulkus lambung depresi, halusinasi asam lambung dalam perut.
menghambat sekresi 25mg/ml dan duodenum Reaksi alergi Fungsinya untuk
asam lambung Melindungi lambung dan seperti kulit ruam, mengatasi dan mencegah
berlebih, sehingga rasa duodenum agar tidak gatal atau gatal- rasa panas perut, maag, dan
sakit dapat reda dan sampai terjadi ulkus gatal, sakit perut yang disebabkan
luka pada lambung Mengobati masalah yang pembengkakan oleh tukak lambung.
perlahan-lahan akan disebabkan oleh asam pada wajah, bibir, atau
sembuh. kerongkongan lidah
Mencegah tukak lambung Gangguan
agar tidak berdarah pernapasan
Digunakan sebelum operasi Perdarahan yang
bedah, supaya asam datang tidak biasa atau
tidak tinggi selama pasien memar
tidak sadar. Menguningnya
Mengobati Sindrom kulit atau mata
Zollinger-Ellison Pusing
(Tingginya kadar hormon
gastrin yang menyebabkan
lambung memproduksi
terlalu banyak asam).
Mengobati sakit maag
beserta gejala-gejala yang
ditimbulkannya
Kontraindikasi :
Ibu hamil

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Ibu menyusui
Kanker lambung
Penyakit ginjal
Mengonsumsi obat non-
steroid anti-inflamasi
Sakit paru-paru
2. Ceftriaxone Obat ini bekerja Per IV 2x1 gr Indikasi : Nyeri tenggorokan Sebagai antibiotik mencegah
dengan cara 1 gram sebagai dosis pasien dengan rencana dan Nyeri perut. infeksi
menghambat tunggal yang setelah tindakan Mual.
pertumbuhan bakteri disuntikkan ke dalam pembedahan. Muntah.
atau membunuh pembuluh darah Kontraindikasi : Diare.
bakteri gram positif vena . Anemia Feses menjadi
dalam tubuh. (1 vial = 1 gr) Diare hitam.
Penyakit empedu Napas pendek.
Pancreatitis (radang Perdarahan atau
pankreas) memar yang terjadi
Penyakit perut atau usus spontan.
(contohnya kolitis) Kelelahan atau
Hyperbilirubinemia (kadar merasa lemas.
bilirubin berlebihan dalam Sariawan.
darah)
Penyakit ginjal
Penyakit hati
Kondisi gizi buruk
3. Santagesic Bekerja dengan cara Per IV, 3 x 1 ampul Indikasi : Reaksi anafilaksis/a Untuk mengurangi rasa sakit
menghambat (1a = 2 ml) Nyeri akut atau kronik bera nafilaktoid, dispnea dan menurunkan panas.
prostaglandin dalam 500mg/ml t seperti sakit kepala, , urtikaria, angioede
menyebabkan reaksi sakit gigi, tumor, nyeri ma berat
peradangan berupa pasca operasi & nyeri pasca atau bronkospasme;
rasa nyeri, cedera; nyeri berat yang aritmia kordis, hip
pembengkakan, berhubungan otensi & syok sirku

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 dan demam. dengan spasme otot polos lasi.
(akut atau kronik) misalnya
spasme otot atau kolik yang
mempengaruni GIT, pasase
bilier, ginjal, atau saluran
kemih bagian bawah.
4. Levofloxacin Bekerja dengan Inf. 375 Mg/Hari Indikasi : - Efek samping Untuk tidak mengaktifan
berdifusi masuk (1 flexi bag = 150 Sinusitis maksilaris akut, yang paling bakteri pneumonia
melalui dinding sel ml) kumatnya penyakit atau umum seperti
bakteri dan 5 mg/ml gejala penyakit bronkhitis gangguan
menginhibisi DNA kronis secara mendadak gastrointestinal
gyrase (topoisomerase akibat bakteri, pneumonia : mual, muntah,
II bakterial). DNA yang didapat dari dan sembelit.
gyrase merupakan komunitas, infeksi kulit & - intoksifikasi
enzim yang struktur kulit tanpa pernafasan,
dibutuhkan untuk komplikasi, infeksi saluran darah dan
replikasi DNA, kemih yang berkomplikasi kelainan
transkripsi RNA, dan & pielonefritis (radang hormonal serta
perbaikan kesalahan ginjal serentak dengan kardiovaskule
pada DNA bakteri. radang pasu ginjal) akut. - efek samping
Dengan menginhibisi Kontraindikasi : yang yang
DNA gyrase akan - cravit (levofloxacin) kadang terjadi
menghentikan harus dihindari pada meskipun
pertumbuhan bakteri. pasien dengan jarang adalah
hipersensitivitas tremor,
terhadap cravit kegelisahan,
(levofloxacin) atau ansietas, sakit
antibiotik golongan kepala ringan,
kuinolon lainnya. kebingungan,
- cravit (levofloxacin) halusinasi,
juga kontra indikasi paranoid,

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 pada pasien dengan depresi, mimpi
epilepsi atau gangguan buruk,
kejang lainnya insomnia.
- pada pasien yang
memiliki riwayat
pemakaian kuinolon
terkait tendon pecah .

5. Levemir Levemir adalah bentuk SC 0-0-10 IU Indikasi : Hipoglikemia, Untuk menurunkan kadar
larut dari insulin Pasien DM reaksi pada gula darah
manusia basal. Ini Kontra indikasi : tempat injeksi.
memiliki efek Hiperefektivitas
berkepanjangan yang
kuat dan digunakan
untuk pengobatan
basal orang-orang
yang didiagnosis
dengan diabetes
melitus tipe 1.

Obat ini memiliki

prediktabilitas yang
nyata dari tingkat
keparahan dan sifat
efeknya (jika Anda
membandingkannya
dengan insulin
glargine, dan juga

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 NPH-insulin). Efek
terapeutiknya yang
panjang dikaitkan
dengan interkoneksi
struktur elemen
detemir yang
signifikan, dan sebagai
tambahan dengan
sintesis unsur aktif
obat dengan albumin
(pengikatan terjadi
dengan keikutsertaan
rantai samping asam
lemak).

7. Novorapid digunakan untuk 4-4-4 Indikasi : Efek Samping : Untuk menurunkan kadar
memasukkan insulin Pasien DM  Pembengka gula darah
guna membantu (NOVORAPID Kontraindikasi : kan kaki
memperbaiki produk FlexPen 100 u/mL 3  Pada ibu hamil  Reaksi
insulin yang dihasilkan mL)  Pada anak umur lokal
tubuh dengan cepat dibawah 6-9 tahun  Hipertrofi
dan modern dengan  Memiliki masalah lemak di tempat
cara disuntikkan ke dengan ginjal atau hati, suntikan
dalam tubuh. atau dengan adrenal,  Pembengka
Novorapid akan mulai hipofisis atau kelenjar kan kaki
untuk menurunkan tiroid
gula darah 10-20 menit
setelah menyuntikkan
 Mengubah pola diet
nya ke dalam tubuh,
secara tiba-tiba
efek maksimum terjadi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 antara 1 dan 4 jam
setelah injeksi, dan
efeknya bertahan
hingga 24 jam.
8. Inf. RL Ringer laktat adalah Inf. 500 ml/ 24 jam Indikasi : Efek samping dari Untuk memenuhi kebutuhan
larutan steril yang Tetani hipokalsemik. larutan Ringer cairan elektrolit
digunakan sebagai Ketidakseimbangan Laktat adalah:
penambah cairan dan elektrolit tubuh. Diare.
elektrolit tubuh untuk Luka bakar. Gagal ginjal  Nyeri dada
mengembalikan akut. Kadar natrium
keseimbangannya. rendah. Kekurangan  Detak jantung
Obat ini juga dapat abnormal
kalium. Kekurangan
bertindak sebagai
kalsium. Kehilangan banyak
alkalisator yang  Penurunan
mengurangi keasaman. darah dan cairan. tekanan darah
Di Indonesia ringer Hipertensi. Aritmia
laktat lebih dikenal (gangguan irama jantung).  Kesulitan
sebagai cairan infus. Kontraindikasi : bernapas
Tersedia dalam Alergi terhadap sodium
kemasan botol plastik laktat. Obat ini tidak boleh  Batuk
dan biasanya diberikan bersamaan
digunakan pada pasien dengan ceftriaxone pada  Bersin-bersin
rawat inap di rumah bayi baru lahir (< 28 hari),
sakit. Obat ini meskipun diberikan dari  Ruam
merupakan campuran jalur infus yang terpisah.
dari sodium klorida,  Gatal-gatal, dan
Pemberian bersamaan
sodium laktat, dapat meningkatkan risiko
potassium klorida,  Sakit kepala
fatal pengendapan garam
kalsium klorida dan
kalsium ceftriaxone pada Efek samping lebih
air.
bayi. Demikian juga pada

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 anak-anak > 28 hari dan serius termasuk:
orang dewasa pemberian
ringer laktat dengan  Infeksi di
ceftriaxone bersamaan dari daerah injeksi
satu selang infus tidak
dianjurkan. Jika satu selang  Trombosis
infus digunakan vena atau
bergantian, selang
 Flebitis di
sebelumnya harus
daerah injeksi
dibersihkan dengan cairan
lain.  Ekstravasasi,
dan

 Peningkatan
volume cairan
(hipervolemia)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai normal Hasil
(rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 26-11-2018
1. Hematologi Lengkap
Hb 13,5-17,5 gr/dL 11,9
Leukosit 4,5-11 103/l 15.870
Hematokrit 41-53 % 35
Trombosit 150-450 109/l 303.000
GDA 124 mg/dL 292
2. Faal Hati
Bil Direk 0,2-0,4 mg/dl 0,24
Bilirubin total <1,2 mg/dl 0,45
SGOT 90 u/L 34
SGPT 9-43 u/L 45
3. Elektrolit
Natrium 135-155 mmol/L 141
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 3,1
Clorida 90-110 mmol/L 99
4. Faal Ginjal
Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 2,32
BUN 6-20 mg/dL 39,49
5. Lemak
Cholesterol <250 Mg/dL 112
Trigliserida 60-165 Mg/dL 98
HDL Cholesterol >35 Mg/dL 39
LDL Cholesterol <150 Mg/dL 54

Lumajang , 2 Januari 2019

Pengambil Data

(Fitri Muna Rahayu)

NIM. 182311101085

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Virus/Bakteri Ketidakefektifan
Pasien mengeluh sesak penyebab pneumoni bersihan jalan napas
DO: masuk dalam saluran
Pasien batuk namun tidak nafas
efektif
Ronchi kering Mengaktivasi respon
RR: 34x/menit imun

Sekret

Tidak ada batuk/batuk

tidak afektif

Obstruksi/ spasme
jalan napas oleh sekret

Sesak napas

2. DS : Pasien menanyakan Inflamasi Defisit Pengetahuan

tentang penyakitnya
Pasien mengatakan tidak Eksudasi
mengerti tentang
penanganan penyakitnya Perkejuan
DO :
Saat ditanya mengenai Kavitasi kuman
penyakit yang dideritanya
pasien terlihat bingung Infeksi primer

Kurang terpapar
informasi proses
penyakit dan
perawatan

Kurang pengetahuan
3. DS: pasien mengatakan Kebutuhan O2 >>> Resiko penurunan
sesak dan keluar keringat curah jantung
dingin Kebutuhan sirkulasi
Pasien mengatakan tubuh meningkat
badannya terasa lemas
DO: suhu akral dingin, Peningkatan pompa
basah jantung

Kebutuhan belum
terpenuhi

Beban berlebihan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Beban sistolik
meningkatkan
kemampuan ventrikel

Kontraktilitas
menurun

Penurunan curah
jantung
4. DS : Pasien mengatakan Gangguan Nyeri Akut
nyeri pada bagian perut gastroinstetinal
DO : pasien tampak
meringis kesakitan Usus mengalami
peradangan

Nyeri Akut
5. DS: Pasien mengatakan Pelepasan mediator Ketidakseimbangan
tidak nafsu makan kimia nutrisi kurang dari
histamin,bradikinin,
DO: prostaglandin kebutuhan tubuh
1. Nyeri pada bagian
abdomen bagian atas
tengah Akumulasi sekret di
bronkus
2. Porsi makan tidak
dihabiskan (sisa 1/2
porsi makan) Bau mulut tidak sedap,
perasaan tidak enak di
tenggorokan

Anoreksia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
6. DS : Pasien mengatakan Faktor Lingkungan Gangguan Pola Tidur
jarang bisa tidur karena (ramai)
terkadang keluarga
pasien ramai Gelisah
DO : Pasien tampak
gelisah ketika akan tidur Tidur tidak nyenyak

Gangguan Pola Tidur

7. DS: Pasien mengatakan Pelepasan mediator Distres Spiritual
tidak beribadah sama kimia

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 sekali histamin,bradikinin,
prostaglandin
DO: 1. Pasien terbaring
di tempat tdur Edema paru

2. Pasien tidak dapat Komplikasi efusi

pleura
beribadah
Sesak nafas

Hipoksia

Ketidakefektifan pola
napas

Perubahan status
kesehatan

Kurang pajanan
terhadap informasi

Ansietas

Distres Spiritual
8. S: Inflamasi Intoleransi
- Pasien mengatakan Aktivitas
bahwa merasa sesak Eksudasi
sehingga melakukan
aktivitas kebanyakan di Perkejuan
atas tempat tidur
- Pasien Kavitasi kuman
mengatakan tidak bisa
Mengganggu perfusi
duduk maupun berdiri
karena merasa tidak kuat dan difusi oksigen
akibat sesak
O: Suplai O2 <<
- RR: 36 x/menit
Hipoksia
- Nadi: 120 x/menit
- TD: 130/70 mmHg
Sesak
- Makan/minum,
toileting, berpakaian, Kelemahan,
mobilitas tempat tidur, dan
pengurangan aktivitas
berpindah masih dibantu
oleh keluarga Intoleransi aktivitas
- Terpasang oksigen
NRBM 8 lpm

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

TANGGAL TANGGAL KETERAN
NO DIAGNOSA
PERUMUSAN PENCAPAIAN GAN
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d obstruksi jalan napas yang
1. ditandai dengan pasien mengeluh 02-01-19 04-01-19
sesak, pasien batuk namun tidakefektif
ronchi kering, RR: 36x/menit
Defisit pengetahuan berhubungan
dengan proses penyakit, perawatan
ditandai dengan Pasien mengatakan
tidak mengerti tentang penanganan
2. penyakitnya, Saat ditanya mengenai 02-01-19 04-01-19
penyakit yang dideritanya pasien
terlihat bingung
pasien menanyakan tentang penyakit
yang dideritanya
Resiko penurunan curah jantung
berhubungan dengan peningkatan
3. 02-01-19 04-01-19
afterload, vasokontriksi pembuluh
darah
Nyeri Akut berhubungan dengan
4. 02-01-19
peningkatan asam lambung
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang
5. Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan 02-01-19
dengan anoreksia
Gangguan Pola Tidur berhubungan
6. 02-01-19
dengan faktor lingkungan

Distress Spritual berhubungan

7. 02-01-19
dengan keadaan fisik dan psikologis

Intoleransi Aktivitas berhubungan

8. 02-01-19
dengan keadaan fisik

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas 1. Mengobservasi RR pasien 1. RR meningkat menandakan adanya dispnea
Bersihan Jalan Nafas menjadi efektif setelah 2. Auskultasi bunyi nafas yang merupakan indikasi ketidak efektifan
dilakukan tindakan tambahan; ronchi, wheezing bersihan jalan napas
keperawatan selama 6x24 3. Berikan posisi semifowler 2. Bunyi ronchi menandakan terdapat
jam dengan kriteria hasil: pada pasien penumpukan sekret atau sekret berlebih di
a. Frekuensi pernapasan 4. Anjurkan minum air hangat jalan nafas
dalam batas normal 5. Ajarkan batuk efektif 3. Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan
(16-20x/mnt) 6. Kolaborasi pemberian oksigen menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi
b. Tidak ada napas maksimal membuka area atelektasis dan
tambahan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas
ronchi/weezing besar untuk dikeluarkan.
c. Pasien mampu 4. Mengencerkan sputum sehingga mudah
mengeluarkan sputum dikeluarka
secara efektif 5. Memaksimalkan pengeluaran sputum
6. Meringankan kerja paru untuk memenuhi
kebutuhan oksigen.
2. Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan 1. Berikan penilaian tentang 1. Mengetahui tingkat pengetahuan pasien
tindakan keperawatan tingkat pengetahuan pasien sebelum diberikan informasi
selama 1 x 30menit, tentang proses penyakit yang 2. Pasien dapat mengerti proses penyakit melalui
pasien dan keluarga spesifik anatomi dan fisiologi tubuh
mengetahui kondisi 2. Jelaskan patofisiologi dari 3. Pasien dapat mengerti tanda dan gejala yang
pasien penyakit dan bagaimana hal ini biasanya muncul
Kriteria Hasil : berhubungan dengan anatomi 4. Memberikan gambaran tentang kondisi pasien
a. Pasien dan keluarga dan fisiologi, dengan cara yang saat ini
mengerti memahami tepat. 5. Memberikan pendidikan kesehatan untuk

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 dan mengaplikasikan 3. Gambarkan tanda dan gejala mencegah terjadinya komplikasi
terkait definisi, tanda yang biasa muncul pada 6. Agar pasien dapat melakukan rehabilitasi rutin
gejala, penularan, penyakit, dengan cara yang
pencegahan dan tepat
pengobatan 4. Sediakan informasi pada pasien
pneumonia. tentang kondisi, dengan cara
b. Pasien dan keluarga yang tepat
dapat mengulang 5. Diskusikan perubahan gaya
kembalu materi yang hidup yang mungkin diperlukan
disampaikan untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
6. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
3. Resiko Penurunan Tidak terjadi penurunan 1. Evaluasi adanya nyeri dada 1. Mengetahui status sirkulasi dan adanya
Curah Jantung curah jantung setelah (intensitas, lokasi, durasi, dan kemungkinan terjadinya keabnormalan
dilakukan tindakan faktor presipitasi) 2. Mengetahui perubahan akibat keabnormalan
keperawatan selama 3 x 2. Lakukan pemeriksaan sirkulasi
24 jam komprehensif terhadap 3. Memonitor pernapasan dan sirkulasi darah
Kriteria hasil: adanya sirkulasi 4. Mengetahui kebutuhan oksigen dan darah yang
a. Mempertahankan TD perifer (nadi perifer, edema, cap dibutuhkan tubuh
dalam rentang normal illary refill, warna dan temperat 5. Mengetahui gejala gagal jantung
tekanan systole (110- ur ekstremitas) 6. Pembatasan cairan untuk mengurangi kelebihan
130mmHg), tekanan 3. Monitor vital sign secara teratur cairan tubuh
diastole (<85mmHg) 4. Monitor keseimbangan cairan 7. Efek psikologis mempengaruhi pernapasan dan
b. Nadi perifer kuat 5. Kenali efek psikologis dari tekanan darah
c. Ukuran jantung kondisi yang menurun 8. Pembatasan aktivitas untuk mengurangi kerja
normal: 6. Instruksikan klien dan keluarga jantung
batas atas di ICS II untuk membatasi aktivitas 9. Meredakan gejala penurunan curah jantung
batas bawah di ICS V 7. Atur periode aktivitas dan 10. Melatih pasien dalam aktivitas dan juga istirahat

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 batas kiri di ICS V istirahat untuk mencegah agar tidak kelelahan
Mid Clavikula Sinistra kelelahan 11. Mengetahui kemampuan pasien dalam
batas kanan di ICS IV 8. Monitor toleransi aktivitas klien beraktivitas
Mid Sternalis Dextra 9. Monitor adanya dispnea, 12. Mengetahui derajat sesak yang dialami pasien
d. Tidak ada bunyi takipnea, ortopnea dan dapat melakukan tindakan sejak dini
jantung abnormal
e. Tidak ada angina
f. Tidak ada edema
perifer
g. Tidak ada diaforesis
h. Tidak ada nausea
i. Tidak ada kelelahan
berlebihan

CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
2 Januari 2019 Defisit Pengetahuan Muna Pukul 17.00 WIB
15.30 S: pasien mengatakan mengerti tentang
16.00 1. Menjelaskan terkait proses penyakit pasien kepada keluarga perjalanan penyakit pneumonia dan
2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit pneumonia dan bagaimana pengobatannya
16.30 hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi O: keluarga mampu menyebutkan gejala
3. Memberikan penjelasan terkait kondisi pasien saat ini pneumonia, pengertian, sampai dengan
pengobatannya.
A: masalah deficit pengetahuan teratasi
P: intervensi dihentikan.

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Pukul 20.15 WIB

19.30 1. Mengukur RR klien dengan palpasi S:
Hasil: 28x/menit - Pasien mengatakan belum mengeluarkan
19.40 2. Mengobservasi bunyi nafas tambahan: ronchi atau weezing dahak

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Hasil: masih ada ronchi O:
19.45 3. Membantu pasien minum air hangat - RR 28x/menit
Respon: pasien kooperatif - Masih ada ronchi
19.50 4. Membantu pasien batuk efektif - Sputum belum keluar
Respon: kurang kooperatif A:
20.00 5. Memberikan dan pertahankan masukan oksigen 8 lpm pada pasien - Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
melalui NRBM napas belum teratasi
Respon: pasien kooperatif P:
Lanjutkan intervensi: 1-5
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Pukul 06.30 WIB
04.30 1. Mengukur RR klien dengan palpasi S:
Hasil: 28x/menit - Pasien mengatakan masih sesak
04.40 2. Mengobservasi adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan O:
cuping hidung - RR 28x/menit
Hasil: penggunaan otot bantu pernapasan: sternokleidomastoid,
- Masih ada penggunaan otot bantu
interkostal, diafragma, penggunaan pernapasan cuping hidung
pernapasan: sternokleidomastoid,
04.50 3. Membantu napas dalam dengan push lips breathing Respon: pasien
interkostal, diafragma
kurang kooperatif
- Masih ada pernapasan cuping hidung
04.55 4. Memberikan posisi semifowler pada pasien dengan meninggikan
A:
bed dan memberi bantal
Respon: pasien kooperatif dan merasa nyaman - Masalah ketidakefektifan pola napas
05.00 5. Memberikan oksigen 8 lpm pada paien melalui nasal kanul belum teratasi
Respon: pasien kooperatif P:
Lanjutkan intervensi 1-5
- Kolaborasi pemberian oksigen
3 Januari 2019 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Muna Pukul 21.30 WIB
S:
20.00 1. Mengukur RR klien dengan palpasi - Pasien mengatakan dahak tidak keluar
Hasil: 32x/menit - Pasien mengatakan pada saat batuk dada
20.15 2. Memberikan posisi semifowler hingga tenggorokkannya terasa panas
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018
 Respon: pasien merasa nyaman O:
20.20 3. Mengobservasi bunyi nafas tambahan: ronchi atau weezing - RR 32x/menit
Hasil: masih ada ronchi - Masih ada ronchi
4. Membantu pasien minum air hangat - Sputum belum terlihat keluar
20.30 Respon: pasien kooperatif A:
5. Membantu pasien batuk efektif - Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
20.35 Respon: kurang kooperatif napas belum teratasi
6. Memberikan oksigen 8 lpm pada paien melalui nasal kanul P:
20.55 Respon: pasien kooperatif Lanjutkan intervensi: 1-6
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Pukul 23.00 WIB
22.00 1. Kolaborasi pemberian Cefotaxim 3x1gr via IV S:
Respon: pasien kooperatif - Pasien mengatakan sudah sesak
22.10 2. Mengukur RR klien dengan palpasi berkurang
Hasil: 32x/menit - O:
22.15 3. Mengobservasi adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan - RR 32x/menit
cuping hidung
- Masih ada penggunaan otot bantu
Hasil: penggunaan otot bantu pernapasan: sternokleidomastoid,
pernapasan: sternokleidomastoid,
interkostal, diafragma, penggunaan pernapasan cuping hidung
interkostal, diafragma
22.25 4. Membantu napas dalam dengan push lips breathing Respon:
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
pasien kooperatif
A:
Respon: kooperatif
22.40 5. Memberikan oksigen 8 lpm pada paien melalui nasal kanul - Masalah ketidakefektifan pola napas
Respon: pasien kooperatif teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1-5

4 Januari 2019 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Muna Pukul 05.30 WIB
04.00
1. Mengukur RR klien dengan palpasi S:
04.15 Hasil: 32x/menit - Pasien mengatakan batuk tidak berdahak
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018
 2. Mengobservasi bunyi nafas tambahan: ronchi atau weezing - Pasien mengatakan dada terasa panas
Hasil: masih ada ronchi pada saat batuk
04.30 3. Membantu pasien minum air hangat O:
Respon: pasien kooperatif - RR 32x/menit
05.00 4. Membantu pasien batuk efektif - Tidak ada ronchi
Respon: kurang kooperatif - Sputum belum terlihat keluar
05.20 5. Memberikan oksigen 8 lpm pada paien melalui nasal kanul A:
Respon: pasien kooperatif - Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
napas belum teratasi
P:
Intervensi dihentikan, pasien KRS
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Pukul 08.45 WIB
08.00 1. Kolaborasi pemberian Cefotaxim 3x1gr via IV S:
Respon: pasien kooperatif - Pasien mengatakan sesak sudah tidak
08.10 2. Mengukur RR klien dengan palpasi ada, hanya saja batuknya tidak hilang-
Hasil: 32x/menit hilang dan dada terasa panas saat batuk
08.15 3. Mengobservasi adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan - O:
cuping hidung - RR 32x/menit
Hasil: penggunaan otot bantu pernapasan: sternokleidomastoid,
- Tidak ada penggunaan otot bantu
interkostal, diafragma, penggunaan pernapasan cuping hidung
pernapasan: sternokleidomastoid,
4. Membantu napas dalam dengan push lips breathing Respon: pasien interkostal, diafragma
08.20 kooperatif
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
5. Memberikan oksigen 8 lpm pada pasien melalui NRBM
A:
08.30 Respon: pasien menolak menggunakan masker nasal kanul sehingga
menggunakan NRBM - Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018