PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN SANGGAR
Jl. La Hami Kore-Sanggar Bima NTB Pos 84191

SURAT KETERANGAN
NOMOR :440/ /01.2.20-TU/2018

Yang bertanda dibawah ini : dr.Eka Kurniawan

Dokter UPT Puskesmas Sanggar Kabupaten Bima dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan bahwa pada tanggal : 4 September 2018

Telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : Dahlan

Tempat /tgl.Lahir : Bima,19-01-1965

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : PNS

Alamat : RT/RW 005/002 desa Sandue Kec.Sanggar Kab.Bima

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

*Berbadan Sehat/Tidak Berbadan Sehat

*Tidak Cacat Badan/Cacat Badan

UNTUK : Keperluan Setor ONH

Demikian Surat Keterangan ini dibuat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinggi Badan : 167 cm Kore Sanggar, 4 September 2018

Berat Badan : 81 Kg Dokter Yang Memeriksa
Tekanan Darah : 130/80 mm Hg
Nadi : 80 x/menit

dr.Eka Kurniawan
Surat Keputusan ini berlaku Nip :198607172017051001
Selama 3(Tiga)bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN SANGGAR
Jl. La Hami Kore-Sanggar Bima NTB Pos 84191

SURAT KETERANGAN
NOMOR :440/ /01.2.20-TU/2018

Yang bertanda dibawah ini : dr.Eka Kurniawan

Dokter UPT Puskesmas Sanggar Kabupaten Bima dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan bahwa pada tanggal : 4 September 2018

Telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : Mukjijah

Tempat /tgl.Lahir : Bima,12-10-1970

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : RT/RW 005/002 desa Sandue Kec.Sanggar Kab.Bima

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

*Berbadan Sehat/Tidak Berbadan Sehat

*Tidak Cacat Badan/Cacat Badan

UNTUK : Keperluan Setor ONH

Demikian Surat Keterangan ini dibuat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinggi Badan : 156 cm Kore Sanggar, 4 September 2018

Berat Badan : 61 Kg Dokter Yang Memeriksa
Tekanan Darah : 110/70 mm Hg
Nadi : 80 x/menit

dr.Eka Kurniawan
Surat Keputusan ini berlaku Nip :198607172017051001
Selama 3(Tiga)bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN SANGGAR
Jl. La Hami Kore-Sanggar Bima NTB Pos 84191

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR :445/ /01.2.20-TU/2016
Yang bertanda dibawah ini, Dokter UPT. Puskesmas Sanggar Kabupaten Bima dengan ini
mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat /tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat : RT. /RW. Desa Kecamatan Sanggar Kab. Bima

Telah diperiksa dengan teliti

Mata (Visus) :
Buta Warna :
Telinga :
Tensi :
Nadi :
Jantung :
Paru :
Perut :
Ekstermitas :
Golongan Darah :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan tersebut * : SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Memenuhi syarat untuk :

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan peraturan menteri Kesehatan RI No.
143/Menkes/VII/1977

Kore-Sanggar, 2016

Dokter UPT. Puskesmas Sanggar/Dokter Pemeriksa

dr.Ady Priyanto
Nip :198109192014081001

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

*Berbadan Sehat/Tidak Berbadan Sehat

*Tidak Cacat Badan/Cacat Badan

*Tidak Buta Warna/Buta Warna

UNTUK :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinggi Badan : Kore Sanggar, 2016

Berat Badan : Dokter Yang Memeriksa
Tekanan Darah :
Nadi :

dr.Ady Priyanto
Surat Keputusan ini berlaku Nip :198109192014081001
Selama 3(Tiga)bulan