CHECKLIST LATIHAN ROM

NAMA MAHASISWA :
NPM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
1 Mengecek catatan medic pasien
2 cuci tangan
3 Persiapan Alat :
1. Tempat tidur
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyebut nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4 Jaga privaci pasien ( tutup ruangan atau tirai ruangan )
C Tahap Kerja
1 Cuci tangan
2 Persiapkan tempat tidur (TT): kunci TT, posisi TT
dalam tinggi yang tepat
3 Posisikan klien pada posisi terlentang dan lurus
4 Lakukan ROM pasif pada kepala dan leher
5 Lakukan ROM pasif pada ekstermitas atas kanan
dengan gerakan dan jumlah pengulangan yang
tepat
Tangan: fleksi dan ekstensi
Bahu: abduksi, adduksi, rotasi internal dan rotasi
luar
Elevasi dan depresi bahu
Telapak tangan
Jari
6 Lakukan ROM pasif pada ekstremitas bawah
kanan dengan gerakan dan jumlah pengulangan
yang tepat:
Kaki : fleksi dan ekstensi
Paha : abduksi dan aduksi
Paha : rotasi internal dan rotasi eksternal
Tumit
Pergelangan kaki : dorsifleksi, dan plantar fleksi
Jari

7 Naikkan pengaman TT: letakkan pada sisi

yang berlawanan dengan bagian yang dilakukan
ROM
8 Turunkan pengaman dan melakukan ROM pasif
pada ekstremitas atas dan bawah bagian yang
berlawanan
9 Rapikan pasien
10 Cuci tangan
D Fase Terminasi
 1 Evaluasi kondisi pasien
2 Dokumentasi
TOTAL

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Mataram, …………………………………
Evaluator,

……………………………………………