PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KECAMATAN SANGGAR
Jln. La Hami Kore-Sanggar Bima NTB Pos 84191

SURAT KETERANGAN BEBAS GEJALA ILI

Nomor : 440 / / / 01.2.20 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter UPT.Puskesmas Sanggar menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat /Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :
RT/RW : /
Desa :
Kecamatan :
No.Kontak/HP :

Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil tidak ada gejala ILI (Influenza-Like
Ilness) dan tidak ada indikasi/gejala Corona Virus Disease (Covid-19) sehingga dinyatakan
SEHAT.
Surat Keterangan ini berlaku maksimal 3 (tiga) hari sejak dikeluarkan.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hasil pengukuran/pemeriksaan :
Suhu : °c
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Kore-Sanggar, Agustus 2020
Respirasi : x/menit
Dokter UPT.Puskesmas Sanggar
Nadi : x/menit
Lingkar Perut : cm
Demam : Ya / Tidak
Batuk/Pilek : Ya / Tidak
Nyeri Tenggorokan: Ya / Tidak dr.Eka Kurniawan
NIP.198607172017051001