CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS SMART

Analisis Kasus :

S : Pasien mengeluh diare sudah > 5x, cair, lendir, ada darah, diare mulai 3 hari yang
lalu. Perut melilit (+), ulu hati sakit, dan lemes. BB 49 kg, sebelum sakit 50 kg
O : Pasien tampak lemes, Ku cukup, GCS E4M6V5, Vital sign TD : 90/60, Nadi 102x/
mnt, RR 26x/ mnt, S : 38,5 Px fisik head to toe : mata cekung, mukosa mulut kering,
retraksi dinding dada minimal, px abdomen perut teraba tegang, auskultasi bunyi
peristaltik usus meningkat, area perianal kemerahan, turgor kulit menurun, CRT > 2
detik, urine output < 0,5 cc/ jam. Hasil lab : feses bakteri +, lekosit +2, eritrosit +, DL
lekosit 18 rb, HCT 54%, Hb 17.

Diagnosis keperawatan :
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, volume cairan seimbang,
yang ditandai dengan :
NOC/ SLKI :
Hidrasi

Indikator Awal Akhir

Diare 1 5
1 : Berat ( diare > 5x/ hari)
2 : Cukup berat ( diare 4-5x/ hari)
3 : Sedang (diare 3-4x/ hari)
4 : Ringan ( diare 2-3x/ hari)
5 : Tidak ada ( BAB dbn)
Penurunan Tekanan darah 3 5
1 : Berat ( TD sistolik < 70 mmHg)
2 : Cukup berat ( TD sistolik 70-80 mmHg)
3 : Sedang ( TD sistolik 81-90 mmHg)
4 : Ringan ( TD sistolik 91-100 mmHg)
5 : Tidak ada ( TD sistolik > 100 mmHg)
Peningkatan suhu tubuh 3 5
1 : Berat ( suhu tubuh > 40)
2: Cukup berat ( suhu tubuh 39,1-40)
3 : Sedang (suhu tubuh 38,1- 39)
4 : Ringan ( suhu tubuh 37,1-38)
5 : Tidak ada ( suhu tubuh 36-37)
Intervensi :
(Aktivitas kegiatan disesuaikan dengan klinis pasien), aktivitas kegiatan untuk
pengambilan klasifikasi intervensi lebih dari satu, bisa digabung, disesuaikan dengan
kegiatan yang masuk kategori ONEC/ OTEK
NIC/ SIKI
Manajemen cairan
Manajemen diare
No Aktivitas Rasional
1. Observasi :
a. Kaji diare, jumlah, konsistensi, bau, warna
b. Monitor TTV
c. Monitor intake dan output
d. Timbang BB
2. Nursing/ Terapeutik
a. Berikan makanan dalam porsi kecil dan sering
secara bertahap
b. Tingkatkan asupan oral
c. Bantu pasien untuk melakukan teknik penurunan
stres
3. Edukasi
a. Anjurkan pasien menghindari makanan yang
pedas dan menimbulkan gas dalam perut
b. Instruksikan diet rendah serat, tinggi kalori dan
protein
c. Instruksikan pasien untuk memberitahu petugas
setiap kali mengalami episode diare
4. Kolaborasi
a. berikan terapi IV
b. Konsultasikan dengan dokter bila ada tanda
gejala kelebihan cairan
c. Ajari pasien cara menggunakan obat diare
Implementasi :
Hari ke -1
No Tanggal/ Jam Dx Implementasi Respon
1. Senin, 10 Oktober 1
2020

08.00 1a. Mengkaji diare, jumlah, konsistensi, bau dan warna S : Pasien mengatakan diare > 5x,
cair, lendir, bau busuk, warna
hijau
O : Perut teraba tegang, bunyi
usus meningkat, tanda dehidrasi
( mukosa kering, mata cekung,
turgor mnurun, CRT > 2 detik)

2b. Menganjurkan pasien untuk minum cairan oral sekitar 2500cc/ S : Pasien mengatakan tidak bisa
hari minum karena mulut pahit dan
mual jika minum air putih/ susu
O : Pasien tampak lemas,bedrest

1c. Mencatat asupan makan minum pasien dan urin output S : Keluarga pasien mengatakan
suaminya minum dari jam 4-8 ini
1 gelas air putih, makan 2 sendok,
terakhir buang air di selang pipis
100 cc/ 5 jam
O : Asupan oral 200c/ 4jam, porsi
makan habis 1/8 porsi, urine
tampung awal masuk ruangan
100cc/ 5 jam setara dengan urine
 output 0.4 cc/ jam
09.00 4a. Memberikan terapi IV loading RL 1000 cc secepatnya
S:-
O : RL Masuk secara cepat ke
vena dengan lancar, habis dalam 1
10.00 1b. Mengukur vital sign post loading RL 1000 cc jam
S:-
O : TD 95/ 60, nadi 100x/ mnr,
12.00 3a/ 3b. Menganjurkan pasien untuk makan sesuai diit RS, dan RR 24x/ mnt S 37.8
memotivasi untuk menghindari makan pedas/ kecut/ santan/ buah- S : Pasien mengatakan akan
buahan kecuali pisang mengikuti sesuai anjuran
O : Pasien dan keluarga tampak
13.00 4c. Memberikan terapi obat molagit/ oralit, dan cara mengencerkan kooperatif
oralit, pct untuk turun panas S:-
O : Pasien dan keluarga mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
13.40 1a-1c. Mengkaji jumlah diare dari pagi jam 08- 13, dan melakukan
evaluasi vital sign, mengkaji intake output S : Pasien mengeluh badan panas
4a. Mengganti cairan IV RL 30 tpm berkurang, diare dari jam 8 – jam
13 sudah 4x, cair, ada lendir,
masih melilit. Minum tambah ½
gelas dari jam 8.
O : TD 100/ 70, nadi 98x/mnt, s
37.5, rr 22x/ mnt, RL masuk 1000
cc dari jam 9, CRT 2 detik,
mukosa bibir masih kering, urin
output dari jam 8-13.00 500cc/ 5
jam, setara 2cc/ jam
Evaluasi :
Hari ke -1
No Tanggal/ Jam Dx Evaluasi
1. Senin, 10 Oktober 1 S : Pasien mengatakan tidak bisa minum karena mulut pahit dan mual jika minum air putih/
2020 susu, Pasien mengeluh badan panas berkurang, diare dari jam 8 – jam 13 sudah 4x, cair, ada
lendir, masih melilit. Minum tambah ½ gelas dari jam 8.

O : TD 100/ 70, nadi 98x/mnt, s 37.5, rr 22x/ mnt, RL masuk 1000 cc dari jam 9, CRT 2
14.00 detik, mukosa bibir masih kering, urin output dari jam 8-13.00 500cc/ 5 jam, setara 2cc/
jam, Pasien tampak lemas,bedrest

A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir Capaian
Diare 1 5 2
1 : Berat ( diare > 5x/ hari)
2 : Cukup berat ( diare 4-5x/ hari)
3 : Sedang (diare 3-4x/ hari)
4 : Ringan ( diare 2-3x/ hari)
5 : Tidak ada ( BAB dbn)
Penurunan Tekanan darah 3 5 4
1 : Berat ( TD sistolik < 70 mmHg)
2 : Cukup berat ( TD sistolik 70-80 mmHg)
3 : Sedang ( TD sistolik 81-90 mmHg)
4 : Ringan ( TD sistolik 91-100 mmHg)
5 : Tidak ada ( TD sistolik > 100 mmHg)
Peningkatan suhu tubuh 3 5 4
No Tanggal/ Jam Dx Evaluasi

1 : Berat ( suhu tubuh > 40)

2: Cukup berat ( suhu tubuh 39,1-40)
3 : Sedang (suhu tubuh 38,1- 39)
4 : Ringan ( suhu tubuh 37,1-38)
5 : Tidak ada ( suhu tubuh 36-37)

P : Lanjutkan Intervensi
NIC. Manajemen cairan/ Manajemen diare
Aktivitas
No
1. Observasi :
a. Kaji diare, jumlah, konsistensi, bau, warna
b. Monitor TTV
d. Timbang BB
2. Nursing/ Terapeutik
c. Bantu pasien untuk melakukan teknik penurunan
stres
3. Edukasi
c. Instruksikan pasien untuk memberitahu petugas
setiap kali mengalami episode diare
4. Kolaborasi
a. berikan terapi IV
b. Konsultasikan dengan dokter bila ada tanda
gejala kelebihan cairan