EVALUASI INDIKATOR MUTU IGD

BULAN : TAHUN :

NO TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K
Waktu tanggap pelayanan dokter
1 di IGD ≤ 5 menit

2 Kematian pasien < 24 jam di IGD

Bekasi, …………………………20

Kepala Ruangan
 EVALUASI INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT JALAN

BULAN : TAHUN :

NO TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K

1 Waktu tunggu dokter dirawat jalan

Pasien Rawat jalan yang ditangani
2 dengan strategi dots
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K

Bekasi, …………………………20

Kepala Ruangan
 EVALUA

BULAN : TAHUN :

NO TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8
PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU J K J K J K J K J K J K J K J

1 Kejadian kematian ibu karena persalinan

Pemberi pelayanan persalinan dengan
2 penyulit
Pertolongan persalianan dengan seksio
3 cesarea
 EVALUASI INDIKATOR MUTU INSTALASI KAMAR BERSALIN

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
K J K J K J K J K J K J K J K J K J K

Bekasi, …………………………20

Kepala Ruangan
 EVALUASI INDIKATOR MUTU INSTALASI KAMAR OPERASI
Dinas Pagi
BULAN : TAHUN :

NO TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K

1 Tidak adanya kejadian salah sisi

2 Tidak adanya kejadian salah orang

3 Tidak adanya kejadian tindakan operasi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda

asing/ lain pada tubuh pasien setelah
4 operasi

EVALUASI INDIKATOR MUTU INSTALASI KAMAR OPERASI

Dinas Sore
BULAN : TAHUN :

NO TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K

1 Tidak adanya kejadian salah sisi

2 Tidak adanya kejadian salah orang

3 Tidak adanya kejadian tindakan operasi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda
asing/ lain pada tubuh pasien setelah
4 operasi

J : Jumlah pasien per shif Bekasi, …………………

K : Kejadian yang ditemukan pershif

Kepala Ruangan
BULAN : TAHUN :

NO TANGGAL 1 2 3 4 5
PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU J K J K J K J K J

1 Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri

2 Jam viste dokter spesialis

Tidak adanya kejadian pasien jatuh berakibat kecacatan/
3 kematian

4 Kematian pasien ≥48 jam

 EVALUASI INDIKATOR MUTU INSTALASI KAMAR OPERASI

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K

Bekasi, …………………………20

Kepala Ruangan
 31
J K

…………………………20

Kepala Ruangan
 EVALUA

BULAN : TAHUN :

NO TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8
PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU J K J K J K J K J K J K J K J K

Rata-rata pasien kembali keperawatan

intensif dengan kasus yang sama ≤72
1 jam

2 Pemberi pelayanan intensif

 EVALUASI INDIKATOR MUTU INSTALASI KAMAR OPERASI

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K J K
 23 24 25 26 27 28 29 30 31
J K J K J K J K J K J K J K J K J K

Bekasi, …………………20

Kepala Ruangan