LAMPIRAN II

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Homaidi, S.Kep.Ns
NIP : 19610705 198501 1 003
Pangkat /Golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III-d / 01-01-1985
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada Surabaya

Menyatakan bahwa :
Nama : Agustin Krisdari M,S.Kep.Ns
NIP : 19840810 201001 2 015
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada Surabaya

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan pengkajian 01-30
1. keperawatan dasar pada April Tindakan 0,12/30 Rekam Medis
keluarga 2016
01-30
Melakukan restrain/fiksasi
2. April Tindakan 0,15/30 Rekam Medis
pada pasien
2016
01-30
3. Oksigen Kompleks April Tindakan 0,12/30 Rekam Medis
2016
01-30
4. Memberikan nutrisi Enteral April Tindakan 0,18/30 Rekam Medis
2016
01-30
Memberikan nutrisi Parenteral
5. April Tindakan 0,15/30 Rekam Medis
2016
Melakukan komunikasi 01-30
6. Terapeutik dalam pemberian April Tindakan 0,03/30 Rekam Medis
asuhan keperawatan 2016
01-30
Memfasilitasi keluarga untuk
7. April Tindakan 0,35/30 Rekam Medis
mengekspresikan perasaan
2016
Melakukan dokumentasi
proses keperawatan pada
tahap pelaksanaan tindakan 01-30
a. 0,11/30
8. keperawatan : April Pasien Rekam Medis
b. 0,08/30
a.Pengkajian Keperawatan 2016
b. Terampil/pelaksanaan
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan 01-30
Dokumen
9. dengan cara menyusun April 0,12/30 Rekam Medis
harian
rencana kegiatan individu 2016
perawat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 30 April 2016

Atasan Langsung

Homaidi, S.Kep.Ns
NIP.19610705 198501 1 00319610798501
1 003