DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasi

Status LAHIR DARI P

anak Tidak mendapat
(ak) / Belum
No Bersekolah / 1. Bea siswa /
Nama Tanggal Lahir pernah
Urut Kuliah pada Nama Ayah
(at) / kawin Dharma siswa
(aa) 2. Ikatan dinas
1)

1 Dian Kurnia Safitri Leksono AK 06/12/2002 - Sekolah - Widi Leksono

2 M. Fathurahman Leksono AK 03/10/2009 - Sekolah - Widi Leksono

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (aa) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tid

Status
anak Tidak mendapat
(ak) / Belum
No Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama Tanggal Lahir pernah
Urut (at) / Kuliah pada Dharma siswa tidak bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
1)

1 Muhammad Dhanuiswara Leksono AK 03/12/2013 - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
FTAR ANAK - ANAK
asih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN

Tanggal 1. Diangkat menurut
meninggalnya / a. Putusan Pengadilan
Nama Ibu diceraikannya Negeri
ayah / ibu b. Hukum adopsi
2) bagi keturunan
Tionghoa

Ika Sari Nst

Ika Sari Nst

GKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendi

Status LAHIR DARI PERKAW

anak Tidak mendapat
(ak) / Belum
No Bersekolah / 1. Bea siswa /
Nama Tanggal Lahir pernah
Urut (at) / Kuliah pada Dharma siswa Nama Ayah
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
1)

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (aa) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk

Status
anak Tidak mendapat
(ak) / Belum
No Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama Tanggal Lahir pernah
Urut (at) / Kuliah pada Dharma siswa tidak bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
1)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

DARI PERKAWINAN
Tanggal 1. Diangkat menurut
meninggalnya / a. Putusan Pengadilan
Nama Ibu diceraikannya Negeri
ayah / ibu b. Hukum adopsi
2) bagi keturunan
Tionghoa

etapi tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan