S
DENGAN COPD DI RUANG GLADIOL
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
A. Karateristik Demografi
1. Identitas diri Klien
Nama : Tn. S
TTL / Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Duda (Istri Meninggal)
Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Golongan Darah :
Diagnosa Medis : PPOK Ex Akut
TB/BB : 46 Kg/ 160 cm
Alamat : Magelang
No. Telepon :-
2. Keluarga atau orang lain yang dapat di hubungi
Nama : Tn. K
Alamat : Magelang
Hub dengan klien : Anak Kandung
No. Telepon : 085712xxxxxx
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : beternak sapi
Berpergian/wisata : kesawah
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama Keadaan Saat Ini Keterangan
Ny. K - meninggal
Tn. S - meninggal
Tn. R - meninggal
Tn. K - meninggal
Ny. A - meninggal
Ny. S - meninggal
Tn. P - meninggal
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: tinggal 1 rumah
: pasien
2. Eliminasi
a. BAK
- Sebelum sakit : dalam sehari frekuensi BAK Tn. S sebanyak 3-
10x/hari, paling sering BAK pada malam hari. Pasien mengatakan
pada waktu malam hari lebih sering kencing dan setiap harinya
kurang lebih 1.500-1.700 cc/hari urin yang dikeluarkan Tn. S.
Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK.
- Saat sakit : frekuensi BAK sebanyak 5-8x/hari dengan
jumlah 1.000-1.200 cc, tidak ada keluhan yang berhubungan
dengan BAK.
b. BAB
- Sebelum sakit : frekuensi BAB yaitu 2 hari sekali dengan
konsistensi lembek, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan
BAB dan pasien juga tidak ada riwayat memakai obat
pencahar/laxatif.
- Saat sakit : menurut keluarga, pasien saat dirumah sakit
susah untuk BAB, Tn. S BAB 3 hari seklai dengan konsistensi
lembek.
3. Personal Higiene
a. Mandi
- Sebelum sakit : Tn. S mandi sebanyak 2x/hari pada waktu pagi
dan sore hari. Pasien mandi secara mandiri di kamar mandi dengan
menggunakan sabun.
- Saat sakit : saat di RS pasien mandi dengan disibin
ditempat tidur oleh anak perempuannya. Pasien sibin 2x/hari
dengan menggunakan sabun.
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi: keluarga pasien mengatakan karena
giginya yang sudah tanggal semua maka pasien tidak menggosok gigi
dan hanya kumur-kumur saja
c. Cuci rambut
- Sebelum sakit : Tn. S mencuci rambut sebanyak 4 hari
sekali dan jarang menggunakan shampoo.
- Saat sakit : pasien tidak pernah mencuci rambut
d. Kuku dan tangan
Sebelum dan saat sakit : Tn. S jarang menggunting kukunya,
pasienn juga jarang untuk cuci tangan menggunakan sabun.
4. Istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : pasien tidur malam kurang lebih 9 jam
dari pukul 21.00 - 05.00 WIB. Pasien jarang untuk tidur siang,
tetapi saat bis atidur sing kurang lebih hanya 1 jam. Pasien tidak
mempunyai keluhan yang berhubungan dengan tidur.
- Saat sakit : selama sakit istirahat dan tidur pasien
terganggu karena sesak nafas yang dialami. Pasien sering terbangun
pada malam hari, tidur paling lama kurang lebih selama 30 menit.
Pasien jarang tidur siang.
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Sebelum sakit pasien sering mengisi waktu luang dengan mencari rumput
untuk pakan sapi. Jika di rumah sesekali pasien menonton TV bersama
dengan cucunya.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Keluaga mengatakan sebelum sakit pasien merokok sebanyak 1-2
batang/hari. Pasien tidak minum minuman keras dan tidak memiliki
ketergantungan terhadap obat tertentu.
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
- Makan dan bersiap-siap kesawah : 05.00 - 08.00 WIB
- Mencari rumput : 08.00 - 11.00 WIB
- Memberi makan sapi : 11.00 - 12.00 WIB
- Istirahat dan tidur siang : 12.00 - 14.00 WIB
- Pergi ke sawah : 14.00 - 16.00 WIB
- Istirahat dirumah : 16.00 – 21.00 WIB
- Tidur : 21.00 – 05.00 WIB
D. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami batu berdahak yang
tak kunjung sembuh namun pasien tetap melakukan aktivitas sehari – hari.
1 hari sebelum dibawa ke rumah sakit saat sedang mencari rumput pasien
merasakan sesak nafas yang hebat kemudian keluarga langsung membawa
ke RS. Pasien juga menderita gatal-gatal pada kaki sebelah kiri, gatal
didapat saat mencari rumput dan terkena sabit yang digunakan untuk
merumput.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasirn tidak memiliki
riwayat penyakit menurun seperti DM, HT, Jantung. Pasien memiliki alergi
terhadap telur,ikan, ayam. Pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan dan
memakai obat – obatan tertentu.
3. Pengkajian/pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : lemah dengan kesadaran composmentis
E4M5V6
b. BB/TB : 46 kg/160 cm
c. Rambut : rambut bersih, beruban.
d. Mata : isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, koordinasi gerak mata simetris dan mampu
mengikuti pergerakan benda.
e. Telinga : simetris,ada serumen, tidak ada benjolan,
tidak menggunakan alat bantu dengar tetapi
pendengaran sudah berkurang.
f. Hidung : simetris, bersih, ada pernafasan cuping hidung
dan dapat mencium bau dengan normal.
Mulut : kekmapuan bicara pasien normal tetapi tidak
jelas, mukosa lembab, keadaan bibir pucat, tidak berwarna kemerahan,
gigi karies hanya tingga 2 bagian depan, tidak terdapat stomatitis.
g. Leher : tidak ada pembesaran thyroid dan getah bening,
tidak ada deviasi trake dan nyeri telan.
Dada
Jantung :
I : ictus codis tidak tampak
Pa: ictus cordis teraba bergeser ke kaudolateral
Pe: terdengar suara pekak diseluruh lapang jantung terdapat
pembesaran jantung ke kaudolateral dengan batas :
o Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra
o Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra
o Kiri atas : kesan melebar ke kaudolateral
o Kiri bawah : kesan melebar ke kaudolateral
A : s1 dan s2 reguler, tidak terdapat bunyi tambahan
Paru :
I : pergerakan dada simetris, terlihat penggunaan oto bantu
pernapasan, RR 26x/menit, barrel chest
Pa: tactil fremitus sama pada kedua lapang paru
Pe: hipersonor di apru dextra dan sonor di paru sinistra
A : eskpirasi diperpanjang, ronki basah (+/+) di paru dextra,
whezzing (-/-)
h. Abdomen :
I : tampak cekung dan terlihat kurus
A : peristaltik usus 8x/menit
Pa: tidak terdapat nyeri tekan,hepatomegali (-), splenomegali
(-), massa pada abdomen (-)
Pe: timpani diseua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)
i. Kulit : warna pucat, tidak terdapat kelainan pada kulit, terdapat luka
gatal pada kaki kiri bagian betis.
j. Ekstremitas atas : lengkap , tidak ada kelainan pada jari, terdapat
pergerakan yang normal pada otot, bahu, siku, pergelangan tangan dan
jari jemari, tidak ada edem, terpasang infus asering 20tpm di tangan
kiri.
k. Ekstremitas bawah: simetris, tidak ada kelainan ,ada edem pada bagian
pergelagan kaki ke bawah/ jari dibagian kanan dan kiri, tidak ada
masalah dengan gerakan panggul, lutut, pergerakan kaki dan jari.
l. Sistim imune: pasien tidak menderita penyakit yang berhubungan
dengan sistem imun mislanya HIV, HbsAg
m. Sistem reproduksi : jenis kelamin laki-laki, genetalian,anus dan rectum
bersih tidak ada lesi, tidak terpasang kateter dan tidak terdapat kelainan
pada genetalia dan tidak terdapat hemoroid pada anus.
n. Sistem persyarafan : pasin mampu mengnali rangsang ketika disentuh
o. Sistem pengecapan : pasien masih bisa membedakan rasa manis, asam,
asin dan pahit
p. Sistem penciuman :pasien mampu membedakan bau – bauan seperti
membedakan bau busuk dan wangi
2. Radiologi
Rontgen Thorax (19 Januari 2019)
Hasil
Cor : Membesar
Pulmo : kesuraman parafiler, sinus dextra tumpul
Kesan
Cardiomegali dengan oedema pulmonum
Efusi pleura dextra
3. Terapi
- Infus asering 20tpm I.V
- Ceftriaxone 1x2gr I.V
- Metil Prednisolon 3x62.5 mg I.V
- Furosemid 1x2ml I.V
- OBH 3x1 C P.O
- Salep ramuan kaki 2x1 (Terkisil + Bakod)
- Ambroxol 3x1 P.O
G. DAFTAR MASALAH
DO:
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Kerusakan integritas kulit
I. RENCANA KEPERAWATAN
23.10 2
4. Melatih relaksasi napas dalam dan DS: pasien mengatakan
memberikan nasal canul 3lpm sesak berkurang
DO: dapat mempraktikan
relaksasi napas dalam,
terpasang nasal canul 3lpm,
pola napas cepat, reguler,
RR 26x/menit
Hari/
No
Tanggal Evaluasi Paraf
Dx
Jam
Kamis, 1 S:
24/1/2019
- Pasien mengatakan dada terasa ringan.
14.00 Keluarga mengatakan dahak sudah bisa keluar
sehingga pasien tampak lega
O:
Kamis, 2 S:
24/01/2019
- Pasien mengatakan sesak berkurang dan
14.00 jarang kambuh
O:
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 3 S:
24/01/2019 - Pasien mengatakan luka sudah kering
O:
14.00
- Terdapat luka gatal pada kaki kiri
- Luka sudah tampak kering
A : masalah keperawatan kerusakan integritas kulit
b.d trauma vaskuler
P : Lanjutkan intervensi