RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA MADRASAH (RAPBM)

TAHUN PELAJARAN 2012/2013 -----2013/1014

FORMULIR BOS-K1
MADRASAH/PPS :
KECAMATAN : Dibuat oleh madrasah/PPs Dikirim
KABUPATEN / KOTA : ke Tim Manajemen BOS
PROVINSI : Kabupatan/Kota

SUMBER DANA PENGGUNAAN

No.
No No Urut
Kode Uraian Jumlah Uraian Jumlah

I 1 SISA TAHUN LALU Rp - 1 PENGELUARAN OPERASIONAL

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan Rp 12,880,000
II 2 PENDAPATAN RUTIN 1.2 Pengembangan Kurikulum/KTSP
2.1 Gaji PNS Rp - 1.3 Pengembangan Proses Pembelajaran Rp -
Pengembangan Pendidik dan Tenaga
2.2 Gaji Pegawai Tidak Tetap Rp - 1.4
Kependidikan Rp -
Pengembangan Sarana dan Prasarana
2.3 Belanja Barang dan Jasa Rp - 1.5
Sekolah Rp -
Pengembangan dan Implementasi
2.4 Belanja Pemeliharaan Rp - 1.6
Manajemen Sekolah Rp -
Pengembangan dan Penggalian Sumber
2.5 Belanja lain-Lain Rp - 1.7
Dana Pembiayaan Rp -
Pengembangan dan Implementasi Sistem
Rp - 1.8
Penilaian Rp -
III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
3.1 BOS Pusat Rp - 2 BELANJA LAINNYA
3.2 BOS Provinsi Rp - 2.1 Belanja ……………………… Rp -
3.3 BOS Kabupaten/Kota Rp - 2.2 Belanja ……………………… Rp -
Rp - 2.3 Belanja ……………………… Rp -
IV 4 BANTUAN 2.4 Belanja ……………………… Rp -
4.1 Dana Dekonsentrasi Rp -
 4.2 Dana Tugas Pembantuan Rp -
4.3 Dana Alokasi Khusus Rp -
4.4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah Rp -

V 5 PENDAPATAN ASLI MADRASAH

5.1 Infak Wali Murid Rp -
5.2 Jum'at Amal Rp -
5.3 …… dst. Rp -
Rp -

JUMLAH PENERIMAAN Rp - JUMLAH PENGGUNAAN Rp -

Demak, ……………………………………………
Menyetujui Menyetujui Dibuat Oleh,
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

…………………………… …………………………….. …………………………..

 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
TAHUN 2015

Nama Sekolah : SD Negeri Hatungun 1 Formulir BOS - K2

Desa/ Kecamatan : Hatungun Diisi oleh sekolah
Kabupaten : Tapin Dikirim keTim Manajemen BOS Kabupaten
Provinsi : Kalimantan Selatan
Triwulan : I, II, III, IV
Sumber dana : BOS
No No Triwulan
Uraian Jumlah
Urut Kode I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PROGRAM SEKOLAH
1 Pengembangan Perpustakaan 12,880,000
1.1 Membeli buku pegangan guru 2,000,000 1,000,000 1,000,000
1.2 Membeli buku teks pelajaran 9,680,000 4,840,000 4,840,000
1.3 Langganan publikasi berkala 1,200,000 300,000 300,000 300,000 300,000
2 Penerimaan peserta didik baru 3,340,000
2.1 Penggandaan formulir dapodik 12,000 12,000
2.2 Biaya pendataan pokok pendidikan 1,800,000 450,000 450,000 450,000 450,000
2.3 Biaya pembuatan spanduk bebas pungutan 300,000 300,000
2.4 Penyusunan RKAS 393,000 393,000
2.5 Transport panitia / konsumsi 385,000 385,000
2.6 Foto siswa baru (Tahun 2014/2015) 450,000 450,000
( 30 siswa x 15000)
3 Pembelajaran dan ekstra kurikuler 9,418,000
3.1 PAKEM SD (puisi dan bercerita) 600,000 150,000 150,000 150,000 150,000
3.2 Pengembangan pendidikan karakter 1,200,000 1,200,000
3.3 Pembelajaran remedial 10 x pertemuan 250,000 250,000
3.4 Pemantapan persiapan ujian 1,470,000 1,470,000
3.5 Olah raga :
O2SN ( 147 x 9000) 1,323,000 1,323,000
3.6 Pramuka 2,500,000 250,000 750,000 750,000 750,000
3.7 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) 325,000 325,000
Dokter kecil
3.8 Pembiayaan lomba :
Biaya transportasi dan akomodasi peserta
didik / guru dalam mengikuti lomba
O2SN 100,000 100,000
IMSO 200,000 200,000
OSN 200,000 200,000
Dokter kecil 200,000 200,000
Lomba 17 Agustus 350,000 350,000
Persami 700,000 700,000
4 Ulangan dan ujian 8,238,000
4.1 Ulangan tengah semester 147 x 14,000 2,058,000 1,022,000 1,036,000
4.2 Ulangan akhir semester 147 x 20,000 2,960,000 1,480,000 1,480,000
4.3 Pembuatan laporan semester/ulangan 1,470,000 735,000 735,000
kenaikan kelas 147 x 10,000
4.4 Ujian sekolah 25 x 15,000 375,000 375,000
4.5 Ujian praktek 25 x 15,000 375,000 375,000
4.6 Penulisan Ijazah 25 x 15,000 375,000 375,000
4.7 Foto siswa kelas VI 25 x 25000 625,000 625,000
5 Bahan habis pakai 19,021,000
5.1 Buku tulis, pensil, spidol, kertas, bolpoin, tep ex
1,737,000 500,000 750,000 487,000

5.2 Minuman/makanan ringan keseharian 11,572,000 3,168,000 2,860,000 2,200,000 3,344,000

di sekolah 11 x 4.000 x hr efektif
5.3 Konsumsi rapat sekolah (11 x 16000) 1,937,000 528,000 528,000 353,000 528,000
No No Triwulan
Uraian Jumlah
Urut Kode I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8

5.4 Pengadaan suku cadang alat kantor 1,850,000 300,000 300,000 750,000 500,000
5.5 Alat-alat kebersihan sekolah 1,925,000 300,000 600,000 1,025,000
6 Langganan daya dan jasa 9,056,000
6.1 Listrik 3,750,000 250,000 2,300,000 400,000 800,000
6.2 Air 2,600,000 600,000 800,000 400,000 800,000
6.3 Voucer 2,356,000 714,000 714,000 214,000 714,000
6.4 Mobile modem 350,000 350,000
7 Perawatan sekolah / rehab ringan dan 10,400,000
sanitasi sekolah
7.1 Pengecatan 3,300,000 3,300,000
7.2 perbaikan mebeler :
Lemari buku 6 x 800000 4,800,000 800,000 2,400,000 800,000 800,000
Rak buku perpustakaan 2 x 800,000 1,600,000 800,000 800,000
Tempat parkir 700,000 700,000
8 Pembayaran Honorarium Bulanan 6,600,000
8.1 Pegawai administrasi/operator sekolah 1,800,000 450,000 450,000 450,000 450,000
8.2 Penjaga sekolah 4,800,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000
9 Pengembangan Profesi Guru 7,390,000
9.1 Transportasi KKG :
KKG Guru kelas 3,600,000 900,000 900,000 900,000 900,000
KKG Penjaskes 840,000 210,000 210,000 210,000 210,000
9.2 Transportasi KKKS 1,800,000 450,000 450,000 450,000 450,000
9.3 Biaya pendaftaran dan akomodasi seminar 1,150,000 1,150,000
10 Membantu peserta didik miskin 2,000,000
10.1 Membeli seragam, sepatu, alat tulis 1,000,000 1,000,000
11 Pembiayaan pengelolaan BOS 4,296,000
11.1 Alat tulis kantor 1,457,000 307,000 200,000 500,000 450,000
(ATK, Materai, tinta printer, CD)
11.2 Penggandaan, surat-menyurat, 2,039,000 500,000 500,000 500,000 539,000
Insentif bendahara dalam rangka

penyusunan laporan BOS dan

Biaya transportasi mengambil dana BOS 800,000 200,000 200,000 200,000 200,000
12 Pembelian dan 11,400,000
perawatan perangkat komputer
12.1 Laptop 1 unit 6,000,000 6,000,000
12.2 Proyektor 1 unit 5,000,000 5,000,000
12.3 Perawatan komputer (install) 400,000 100,000 100,000 100,000 100,000
13 Biaya lainnya 11,261,000
13.1 Pembelian meja dan kursi 5,000,000 5,000,000
20 pasang x 250000
13.2 Papan tulis 6 buah x 300000 1,800,000 900,000 900,000
13.3 Papan struktur sekolah 1 buah x 1,000,000 1,000,000
13.4 Peralatan UKS 3,461,000 361,000 900,000 2,200,000
13.5 Bel elektronik sekolah 3,300,000 3,300,000
JUMLAH AKHIR 117,600,000 29,400,000 29,400,000 29,400,000 29,400,000

Mengetahui Menyetujui Dibuat

Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

ACHMAD WIYONO Hj. SAUDAH, S.Pd OTA ERIYANTI, S.Pd

NIP. 19690823 200103 2 001 NIP. 19891021 201402 2 002
 BUKU KAS UMUM
Bulan : ……………………….

Nama Madrasah : ………………………………………

Desa/Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………

Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Debit)

1 2 3 4 5

Mengetahui
Kepala Madrasah

……………………………
NIP
 Formulir BOS-K3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Madrasah

Saldo
Pengeluaran (Kredit)

6 7

…………………, ………………………. 20 …
Dibuat oleh,
Bendahara

……………………………
NIP
 BUKU PEMBANTU KAS
Bulan : ………………………………….

Nama Madrasah : ………………………………………

Desa/Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 1 2 3 4

Mengetahui
Kepala Madrasah

……………………………
NIP
AS

Formulir BOS-K4
Diisi oleh Bendahara/Guru
Disimpan di Madrasah

Penerimaan Pengeluaran Saldo

(Debit) (Kredit)
5 6 7

……, …………….…… 20….

Bendahara

…………………………….
NIP
 BUKU PEMBANTU BANK
Bulan : ..........................
Nama Madrasah : ………………………………………
Desa/Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………

Penerimaan
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
(Debit)
1 2 3 4 5

Mengetahui
Kepala Madrasah

……………………………..
NIP.
 Formulir BOS-K5
Diisi oleh Bendahara/Guru
Disimpan di Madrasah

Pengeluaran Saldo
(Kredit)
6 7

………...…, ……… 20….

Bendahara/Guru

……………………………….
NIP.
 BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan :
Nama Madrasah : ………………………………………
Desa/Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………

Penerimaan (De
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
PPN
1 2 3 4 5

Mengetahui
Kepala Madrasah

……………………………..
NIP
ANTU PAJAK
n :
Formulir BOS-K6
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Madrasah

Penerimaan (Debit) Pengeluaran Saldo

PPh 21 PPh 22 PPh 23 (Kredit)
6 7 8 10 11

…………………, ………………. 20 ….
Dibuat oleh,
Bendahara Madrasah

……………………………..
NIP
 REALIASASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
PERIODE TANGGAL : 1 JANUARI s/d 31 MARET 2013

Nama Madrasah/PPS :
Desa/Kecamatan : BONANG
Kabupaten : Demak
Provinsi : Jawa Tengah

Pen
Bantuan Operasiona
No Urut No. Kode Uraian Kegiatan Jumlah
Rutin

1 2 3 4 5
I Penerimaan Dana

II Penggunaan Dana
1 Program Sekolah
1.1 Pengembangan Kompetensi kelulusan
1.2 pengembangan Kurikulum/KTSP
1.3 Pengembangan Proses Pembelajaran
1.4 Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
1.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah
1.6 Pengembangan dan Implementasi Manajemen Sekolah
1.7 Pengembangan dan Penggalian Sumber Dana Pembiayaan
1.8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian
Sub Total Penggunaan Dana

2 Penggunaan Dana Lainnya

2.1 Belanja……………….
2.2 Belanja……………….
2.3 Belanja……………….
2.4 Belanja……………….
Sub Total Penggunaan Dana Lainnya
Total Penggunaan Dana ( II = 1 + 2 )

III SISA DANA = I - II

Mengetahui Mengetahui
Komite sekolah Kepala Madrasah/Penanggungjawab PPS
……………………………… ……………………………….
NIP.
Sub Total Penggunaan Dana

Belanaja ………….
AP JENIS ANGGARAN
13/2014
s/d 31 MARET 2013

FORMULIR BOS-K7A

Diisi Oleh Madrasah/PPs Dikirim ke TIM

Manajemen BOS Kab/Kota

Penggunaan Dana Per Sumber Dana

Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Bantuan Pendapatan Asli
Pusat Provinsi lain Sekolah
Kab/kota
6 7 8 9 10

Demak, ……………………….

nggungjawab PPS Bendahara/Guru

………………………………
NIP.
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN AJARAN 2013/2014
PERIODE TANGGAL 01 JANUARI 2013 s/d 31MARET 2013 ( TRIWULAN KE I)
Nama Madrasah
FORMULIR BOS-K7B
Desa/Kecamatan
Kabupaten
Provinsi Diisi oleh Madrasah/PPs Dikirim ke
Triwulan Tim Manajemen BOS Kab/Kota

Sumber dana

Sumber Dana
No.
Uraian JUMLAH Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pendapatan
Kode Batuan lain
Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota Asli Sekolah

1 2 3 4
I Penerimaan Dana

II Penggunaan Dana
1 Program Madrasah
1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
1.1.1 Penyusunan kompetensi ketuntasan minimal
1.1.2 Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas
1.1.3 Pelaksanaan uji coba UASBN/UN tk. Sekolah
1.1.4 Pelaksanaan uji coba UASBN/UN tk. Kecamatan
1.1.5 Pelaksanaan uji coba UASBN/UN tk. Kabupaten
1.1.6 Pelaksanaan Ujian Praktik
1.1.7 Pelaksanaan Ujian Nasional
1.1.8 Pelaksanaan Ujian Madrasah

1.2 Pengembangan Standar Isi

1.2.1 Penyusunan pembagian tugas guru dan jadwal pelajaran
1.2.2 Penyusunan Program tahunan
1.2.3 Penyusunan Program Semester
1.2.4 Penyusunan pengembangan silabus
1.2.5 Penyusunan program evaluasi
1.2.6 Penyusunan RPP
1.2.7 Pembentukan tim pengembangan kurikulum
1.2.8 Revisi dan telaah kurikulum

1.3 Pengembangan Standar Proses

1.3.1 Kegiatan pengelolaan Kegiatan Belajar Mengajar
1.3.1.1 Pengadaan sarana penunjang KBM (ATK KBM)
1.3.1.2 Pengadaan alat pembelajaran (seluruh mapel )
1.3.1.3 Pelaksanaan PAKEM (MI)
1.3.1.4 Pelaksanaan Pembelajaran Kontekstual (MTs.)
1.3.1.5 Pengembangan Pendidikan karakter
1.3.1.6 Honor jam mengajar tambahan diluar jam pelajaran
1.3.1.7 Honor pelaksana pemantapan persiapan ujian (les Kelas 6, 9)
1.3.2 Program Kesiswaan
1.3.2.1 Penyusunan program kesiswaan
1.3.2.2 Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
1.3.2.3 Penyelenggaraan lomba (olahraga, kesenian, KIR, dll.)
1.3.2.4 Keikutsertaan lomba (olahraga, kesenian, KIR, dll.)
1.3.2.5 Transportasi dan akomodasi siswa/guru peserta lomba …..
1.3.2.6 Pelaksanaan kegiatan Rohis. ( Festival anak soleh, khitobah, dst)
1.3.2.8 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
1.3.3 Program Ekstakurikuler
1.3.3.1 Penyusunan program ekstrakurikuler
1.3.3.2 Pelaksanaan ekstrakurikuler kepramukaan
1.3.3.3 Pelaksanaan ekstrakurikuler keolahragaan
1.3.3.4 Pelaksanaan ekstrakurikuler kesenian
1.3.3.5 Pelaksanaan ekstrakurikuler Teknologi Informatika (TI)

1.4 Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan

1.4.1 Pembinaan Guru di Gugus
1.4.1.1 Peningkatan kualitas Guru Kelas, Mata Pelajaran
1.4.1.2 Peningkatan kompetensi Kepala Madrasah
1.4.2 Pembinaan Tenaga Kependidikan
1.4.1.1 Pembinaan tenaga ketatausahaan
1.4.1.2 Pembinaan tenaga perpustakaan
1.4.3 Pengembangan Profesi Guru
1.4.3.1 Penguatan Kelembagaan KKG/MGMP dan KKKM/MKKM
1.4.3.2 Diklat peningkatan kompetensi guru
1.4.3.3 Workshop profesi guru
1.4.3.4 Pemberian Penghargaan Guru/Pegawai
1.4.4 Honorarium bulanan guru Honorer dan Tenaga Kependidikan
1.4.4.1 Honor Guru
1.4.4.2 Honor Pegawai Administrasi/TU
1.4.4.3 Honor Tenaga Kependidikan lainnya

1.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah

1.5.1 Pengadaan, pemeliharaan, dan perawatan alat kantor/ Inventaris madrasah

1.5.1.1 Komputer
1.5.1.2 Printer / scanner
1.5.1.3 Peralatan koneksi internet (receiver internet)
1.5.1.4 LCD proyektor
1.5.1.5 TV, DVD Player,
1.5.1.6 Pengeras suara
1.5.1.7 Alat peraga / alat laboratorium
1.5.1.8 Alat Olahraga
1.5.1.9 Papan data
1.5.1.10 Peralatan UKS
1.5.1.11 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
1.5.2 Pemeliharaan/Perawatan dan Perbaikan Gedung
1.5.2.1 Ruang kelas
1.5.2.2 Ruang laboratorium
1.5.2.3 Ruang Perpustakaan
1.5.2.4 Kamar kecil /WC
1.5.2.5 Sumber air bersih
1.5.2.6 Perbaikan lantai ubin/keramik
1.5.2.7 Perawatan fasilitas madrasah lainnya
1.5.3 Pengadaan dan perawatan mebeler
1.5.3.1 Meja kursi guru
1.5.3.2 Meja kursi siswa
1.5.3.3 Almari kantor
1.5.3.4 Almari kelas
1.5.3.5 Meja kursi tamu
1.5.3 Pengembangan Perpustakaan
1.5.3.1 Pembelian buku teks yang rusak/menambah kekurangan rasio 1:1 buku
1.5.3.2 Langganan publikasi berkala/pasang iklan di media massa
1.5.3.3 Akses informasi online
1.5.3.4 Pemeliharaan buku/koleksi perpustakaan
1.5.3.5 Peningkatan kompetensi tenaga pustakawan
1.5.3.6 Pengembangan database perpustakaan
1.5.3.7 Pemeliharaan perabot perpustakaan

1.6 Pengembangan dan Implementasi Manajemen Sekolah

1.6.1 Kegiatan pengembangan manjemen madrasah
1.6.1.1 Penyusunan Visi dan Misi
1.6.1.2 Penyusunan Profil Madrasah
1.6.1.3 Penyusunan Program Kerja Madrasah
1.6.2 Kegiatan Pengelolaan Perkantoran
1.6.2.1 Penyusunan Program Ketatausahaan
1.6.2.2 Pengadaan sarana Pendukung Perkantoran
1.6.3 Kegiatan Supervisi, Monitoring, dan Evaluasi
1.6.3.1 Penyusunan program supervisi
1.6.3.2 Pelaksanaan supervisi akademik
1.6.3.2 Pelaksanaan supervisi manajerial
1.6.3.2 Pelaksanaan evaluasi program manajemen sekolah
1.6.4 Kegiatan Hubungan Masyarakat
1.6.4.1 Pengembangan sistem informasi manajemen
1.6.4.2 Pembuatan leaflet
1.6.5 Pembiayaan Pengelolaan BOS
1.6.5.1 Pembelian tinta printer, CD, dan Flashdisk
1.6.5.2 Foto copy, surat menyurat
1.6.5.3 Insentif Bendahara BOS
1.6.5.4 Transportasi pengambilan dana BOS

1.7 Pengembangan dan Penggalian Sumber Dana Pembiayaan

1.7.1 Pembelian Bahan Habis Pakai
1.7.1.1 Buku Tulis, kapur tulis, pensil, spidol, kertas, bahan Paktikum, Buku Induk Siswa, Buku Inventaris, pengahrum ruangan, pembersih lantai dll.
1.7.1.2 Langganan koran, majalah pendidikan, majalah ilmiah, majalah sastra, dll.
1.7.2 Pembelian Alat Habis Pakai
1.7.2.1 Sapu, Sulak, Gayung, dll.
1.7.3 Kegiatan rumah tangga Madrasah, Daya dan Jasa
1.7.3.1 Konsumsi Guru / Pegawai
1.7.3.2 Konsumsi Tamu
1.7.3.3 Langganan Listrik
1.7.3.4 Langganan Telepon
1.7.3.5 Langganan Air
1.7.3.6 Langganan jasa internet
1.7.3.7 Pembelian genset/panel surya

1.8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian

1.8.1 Penyusunan Kisi-kisi
1.8.1.1 Ulangan Harian
1.8.1.2 Ulangan Tengah Semester
1.8.1.3 Ulangan Akhir Semester
1.8.1.4 Ulangan Kenaikan Kelas
1.8.2 Penyusunan Soal
1.8.2.1 Ulangan Harian
1.8.2.2 Ulangan Tengah Semester
1.8.2.3 Ulangan Akhir Semester
1.8.2.4 Ulangan Kenaikan Kelas
1.8.3 Pelaksanaan Penilaian
1.8.3.1 Ulangan Harian
1.8.3.2 Ulangan Tengah Semester
1.8.3.3 Ulangan Akhir Semester
1.8.3.4 Ulangan Kenaikan Kelas
1.8.4 Tindak Lanjut Hasil Penilaian
1.8.4.1 Analisis
1.8.4.2 Remedial
1.8.4.3 Pengayaan
1.8.5 Penilaian Lainnya
1.8.5.1 Portofolio
1.8.5.2 Proyek
1.8.5.3 Penugasan
1.8.5.4 ….. dst
1.8.6 Inovasi Model Penilaian
1.8.5.1 Workshop
1.8.5.2 Pelatihan
1.8.5.3 Study Banding

Sub Total Penggunaan Dana

2 Penggunaan Dana Lainnya

2.1 Belanaja ………….
2.2 Belanja……………….
2.3 Belanja……………….
2.4 Belanja……………….
Sub Total Penggunaan Dana Lainnya
Total Penggunaan Dana ( II = 1 + 2 )

SISA DANA = I - II

…………………., ………………………
Menyetujui Menyetujui
Ketua Komite Kepala Madrasah Bendahara/Penanggungjawab K

…………………………….. …………………………… …………………………….

NIP. NIP. NIP.
 LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7C
Dibuat oleh Madrasah/PPS
dikirim ke Tim Manajemen Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1 Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
madrasah/PPs dan tidak untuk kepribadian pribadi.
2 Penggunaan Belanja bantuan Operasional Sekolahh (BOS) adalah sebagai berikut:

No Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
Jumlah

3 Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntun ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demak, ………..
Kepala Madraasah ……………….

Meterai
Rp.6000,-

…………………………………
 Formulir BOS-K7D
Diisi oleh Madrasah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS KabKota
REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS
PERIODE TANGGAL : …………………. s/d ……………………..( Triwulan ke …..)
Tahun ........
Nama Madrasah :
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Penggunaan Dana BOS

Pembelian/pengganda Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pembelian Langganan Perawatan Pembayaran Pengembanga Membantu Pembiayaan Pembelian Biaya lainnya
No. an buku teks dan penerimaan pembelajaran ulangan dan bahan habis daya dan jasa Madrasah honorarium bulanan n profesi guru siswa miskin pengelolaan perangkat jika komponen
Program/Kegiatan
Urut pengembangan siswa baru dan eskul ujian pakai guru honorer dan BOS komputer 1 s.d. 12 telah Jumlah
Perpustakaan siswa tenaga kependidikan terpenuhi
honorer

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan

1.2 Pengembangan standar isi
1.3 Pengembangan standar proses
Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
1.4
1.5 Pengembangan sarana dan prasarana Madrasah
1.6 Pengembangan standar pengelolaan
1.7 Pengembangan standar pembiayaan
1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian

Menyetujui,
Kepala Madrasah Bendahara/Penanggungjawab kegiatan

……………………. …………………….
NIP. ................ NIP. ................