KOMUNITAS PECINTA ALAM

GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA

(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Fathur. R. Wael

Tempat/tgl.lahir : Liang, 11 Juni 2002

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Golongan Darah : “A”

Pekerjaan : Siswa

Sekolah/Universitas : SMA Negeri 4 Salahutu

Alamat : Negeri Liang, Kec. Salahutu-Maluku Tengah

No. HP :-

E-mail :-

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

FATHUR. R. WAEL
 KOMUNITAS PECINTA ALAM
GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA
(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Husein Kelian

Tempat/tgl.lahir : Geser, 18 Agustus 1995

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Golongan Darah : “AB”

Pekerjaan : Mahasiswa

Sekolah/Universitas : STIKOM Ambon

Alamat : Desa Batu Merah, Kec. Sirimau-Kota Ambon

No. HP : +62821 9761 2520

E-mail : huseinkelian@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

HUSEIN KELIAN
 KOMUNITAS PECINTA ALAM
GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA
(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Irfan Lestusen

Tempat/tgl.lahir : Liang, 03 Desember 2002

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Golongan Darah : “O”

Pekerjaan : Siswa

Sekolah/Univesitas : SMA Negeri 4 Salahutu

Alamat : Negeri Liang, Kec. Salahutu-Maluku Tengah

No. HP :-

E-mail :-

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

IRFAN LESTUSEN
 KOMUNITAS PECINTA ALAM
GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA
(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mini Silawane

Tempat/tgl.lahir : Tehoru, 05 Februari 1993

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Golongan Darah :-

Pekerjaan :-

Sekolah/Universitas :-

Alamat : Desa Batu Merah, Kec. Sirimau-Kota Ambon

No. HP : +62822 3815 0527

E-mail :-

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

MINI SILAWANE
 KOMUNITAS PECINTA ALAM
GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA
(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mini Silawane

Tempat/tgl.lahir : Tehoru, 13 Desember 1986

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Golongan Darah : “O”

Pekerjaan :-

Sekolah/Universitas :-

Alamat : Desa Batu Merah, Kec. Sirimau-Kota Ambon

No. HP : +62812 4701 4769

E-mail :-

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

RHYAN
 KOMUNITAS PECINTA ALAM
GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA
(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Siti Nur Ida Hatapayo

Tempat/tgl.lahir : Yaputih, 20 Maret 2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Golongan Darah : “O”

Pekerjaan : Mahasiswa

Sekolah/Universitas : IAIN Ambon

Alamat : Desa Batu Merah, Kec. Sirimau-Kota Ambon

No. HP : +62852 5414 7961

E-mail :-

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

SITI NUR IDA HATAPAYO

 KOMUNITAS PECINTA ALAM
GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA
(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Subaida Santi Rengiwur

Tempat/tgl.lahir : Tulehu, 09 Januari 1995

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Golongan Darah : “O”

Pekerjaan : Mahasiswa

Sekolah/Universitas : IAIN Ambon

Alamat : Desa Batu Merah, Kec. Sirimau-Kota Ambon

No. HP : +62823 9969 2841

E-mail :-

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

SUBAIDA SANTI RENGIWUR

 KOMUNITAS PECINTA ALAM
GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA
(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Taher Lessy

Tempat/tgl.lahir : Liang, 07 Agustus 2002

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Golongan Darah : AB

Pekerjaan : Siswa

Sekolah/Universitas : SMA Negeri 4 Salahutu

Alamat : Negeri Liang, Kec. Salahutu-Maluku Tengah

No. HP : +62812 4023 6533

E-mail :-

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

TAHER LESSY
 KOMUNITAS PECINTA ALAM
GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA
(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Yunirda Soulisa

Tempat/tgl.lahir : Negeri lima, 08 Juni 2002

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Golongan Darah : “O”

Pekerjaan : Siswa

Sekolah/Universitas : SMA Negeri 4 Salahutu

Alamat : Negeri Liang, Kec. Salahutu-Maluku Tengah

No. HP :-

E-mail :-

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

YUNIRDA SOULISA
 KOMUNITAS PECINTA ALAM
GERAKAN AGEN LESTARI RIMBA
(GALERI) AMBON
Alamat: jl. Dr. H. Tarmidzi Taher, Kahena- IAIN Ambon
Email: kpagaleri.ambon@gmail.com CP: +6282197599042

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Aeda Latupono

Tempat/tgl.lahir : Assilulu, 16 Juli 1997

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Golongan Darah : “O”

Pekerjaan : Mahasiswa

Sekolah/Universitas : PATTIMURA Ambon

Alamat : Desa Ruma Tiga, Kec. Teluk Ambon-Kota Ambon

No. HP : +62813 2781 6951

E-mail :-

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota KPA GALERI Ambon
angkatan 1 (satu) dan siap mengikuti seleksi DIKLATSAR sebagai persyaratan menjadi
anggota yang akan dilaksanakan oleh panitia perekrutan Tahun Angkatan 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Januari 2019

Yang menyatakan,

AEDA LATUPONO