CONTOH FORMAT LAPORAN PENG

DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG (PENG

TAHUN ANGGARAN 2017
UNIT KERJA
BELANJA
JENIS BELANJA
TAH U N
SPK/KONTRAK BASTHP
NO NO REKENING JENIS BARANG
TANGGAL NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

1 5 2 3 16 8 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT SOUND

SYSTEM

BELANJA SOUND SYSTEM 11/2/2017 029/001.2-PPK/Kemuning/XII/2017 11/30/2017

TERDIRI DARI : speaker activ 2 way system 15"400

watt (1 Pasang) mixer 4 chanel (1 unit) wireless
microphone (1 set) speaker stand (1 Pasang) SLR
2 5 2 3 19 1 cables (1 set)

26/5/2017 027/13/PPK-Kemuning/V/2017 20/6/2017

3 5 2 3 19 2

15/5/2017 027/12/PPK-Kemuning/V/2017 6/6/2017

4 5 2 3 14 11

8/18/2017 027/001-2-PPK/Kemuning/VII/2017 8/18/2017

5 5 2 3 15 4 BELANJA MODAL PENGADAAN GORDEN

Gorden 12/07/2-17 027/31.2-PPK/Kemuning/VII/2017 7/12/2017

6 5 2 3 19 1 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT

KEDOKTERAN UMUM

MEDICON Hecting Set 2/8/2017 027/60/PPK-Kemuning/VIII/2017 25/10/2017

ongkos kirim

7 5 2 3 13 4 BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI

KERJA/KURSI TUNGGU

1. INNOLA Kursi Tunggu (KAL-04) 7/7/2017 027/32/PPK-Kemuning/VII/2017 20/7/2017

2. INNOLA Kursi Staff (SRS-57) 7/7/2017 027/32/PPK-Kemuning/VII/2017 20/7/2017

8 5 2 3 13 1 BELANJA MODAL PENGADAAN MEJA KERJA

CHITOSE TKM-7012 W (jawa &bali) 1/8/2017 027/40/PPK-Kemuning/VIII/2017 22/8/2017

ongkos kirim
OH FORMAT LAPORAN PENGADAAN
ENGADAAN BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II
TAHUN ANGGARAN 2017
: DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR
: APARATUR / PUBLIK
: BELANJA MODAL ( BM )
: 2017
HARGA
BASTHP JUMLAH JUMLAH HARGA DIPERGUNAKAN PADA UNIT NAMA PERUSAHAAN
UNIT SATUAN
BARANG
NOMOR (Rp) (Rp)
7 8 9 10 11 UNIT 12

026/001-PPK/Kemuning/XI/2017 1 UNIT 1. PUSKESMAS Kemuning 1

13,724,000 CV.ARYA MEDIFIA

TOTAL

027/BASTHP-13/Kemuning/VI/2017 1 UNIT 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. TRI SAPTA JAYA cabang jakarta I

TOTAL

027/BASTHP-12/Kemuning/VI/2017 2 UNIT 3.410.000 338.369 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. Electro Medika
Internasional

475.000
 TOTAL 729.000

027/001/PPHP- Kemuning/IX/2017 1 UNIT 4.180.000 4.180.000 1. PUSKESMAS Kemuning 1 CV. ARYA MEDIKA

TOTAL 4.180.000

027/31/BAST-Kemuning?VII/2017 39 MT 420.000 16.380.000 1. PUSKESMAS Kemuning 2 CV. TUGU SADEWA

TOTAL 16.380.000

027/BASTHP-60/Kemuning/X/2017 1 UNIT 4.502.600 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT ESA MEDIKA MANDIRI
24.202

TOTAL 4.526.802

027/BASTHP-32/Kemuning/VII/2017 3 UNIT 4.481.818 13.445.454 1. PUSKESMAS Kemuning 1 PT. DEKA SARI PERKASA

027/BASTHP-32/Kemuning/VII/2017 3 UNIT 1.718.182 5.154.546

 TOTAL 18.600.000

027/BASTHP-40/Kemuning/VIII/2017 3 UNIT 6.908.033 19.924.100 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. TRIJATI PRIMULA
800.000

TOTAL 19,924,100
TOTAL #REF!

Cibinong, 2017

KEPALA PUSKESMAS

.....................................................
 KET

13

FKTP

FKTP

FKTP
FKTP

FKTP

FKTP

FKTP
 CONTOH FORMAT LAPORAN PENG
DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG (PENG
TAHUN ANGGARAN 2017
UNIT KERJA
BELANJA
JENIS BELANJA
TAH U N
SPK/KONTRAK BASTHP
NO NO REKENING JENIS BARANG
TANGGAL NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

1 5 2 3 19 7 BELANJA ALAT ALAT KEDOKTERAN

KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

1. SERINITY Portable Suction ( Aspirator) 20/10/2017 027/58/PPK-Kemuning/X/2017 17/10/2017

ongkos kirim

2 5 2 3 19 1 BELANJA ALAT ALAT KEDOKTERAN

KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

1. JAYAMAS Onemed Fetal Dopler 26/10/2017 027/62/PPK-Kemuning/X/2017 23/11/2017

3 5 2 2 2 BELANJA BARANG HABIS PAKAI

JENIS BARANG 15/5/2017 027/12/PPK-Kemuning/V/2017 5/10/2015

1. Kartu Status
2. Kartu Berobat
3. KMS Balita
4. Leaflet
 5. Resep
6. Kohort Bayi
7. Kohort Ibu
8. Kartu Obat
9. Surat Keterangan Lahir
10. Buku Register Hasil Pelayanan KB
11. Buku Pencatatan stok vaksin
12. Lembar balik
14. Kartu pemeriksaan ibu hamil
15. Asuhan kebidanan

4 5 2 2 1 1 BELANJA ALATTULIS KANTOR

NAMA BARANG

1. Amplop putih besar 10/5/2017 027/03.7-PP/Kemuning/V/2017 17/5/2017

2. Amplop putih kecil

3. Spidol OHP 6 s
4. Spidol warna
5. Clip Paper No.1
6. Clip Binder No. 200
7. Buku register polio 300 lbr
8. Buku register polio 200 lbr
9. Box File polio
10. Kertas HVS A4 70 Gr
11. Kertas HVS F4 &0 Gr
12. Buku kwitansi besar
13. Stabilo
14. Tinta stempel
15. Gunting
16. Bak Stempel
17. Pembolong kertas
18. Hecter HD-50
19. Isi hecter No.03
20. Isi hecter No. 10
21. Map Business File
22. Map Stopmap biasa
23. Map dokumen keeper isi 20
24. Map L F4
25. Odner Folio
26. Ballpoit
 27. Kertas gulung mesin antrian
28. Penghapus tinta cair
29. Refil tinta hitam
30. Refil tinta warna

5 5 2 3 15 4

12/07/2-17 027/31.2-PPK/Kemuning/VII/2017

6 5 2 3 19 1

027/60/PPK-Kemuning/VIII/2017 25/10/2017
5 2 3 13 4

027/32/PPK-Kemuning/VII/2017 20/7/2017

027/32/PPK-Kemuning/VII/2017 20/7/2017

5 2 3 13 1

027/40/PPK-Kemuning/VIII/2017 22/8/2017
OH FORMAT LAPORAN PENGADAAN
ENGADAAN BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II
TAHUN ANGGARAN 2017
: DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR
: APARATUR / PUBLIK
: HABIS PAKAI
: 2017
HARGA
BASTHP JUMLAH JUMLAH HARGA DIPERGUNAKAN PADA UNIT NAMA PERUSAHAAN
UNIT SATUAN
BARANG
NOMOR (Rp) (Rp)
7 8 9 10 11 UNIT 12

027/BAPB-58/Kemuning/XI/2017 1 UNIT 6.290.176 5.765.995 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. INDO FARMA GLOBAL
MEDIKA BOGOR

524.181
TOTAL 6.290.167

027/BASTHP-62/Kemuning/XI/2017 5 UNIT 1.056.000 5.280.000 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. INTI SUMBER HASIL SEMPURNA

TOTAL 5.280.000

027/BASTHP-21/Kemuning/X/2017 1. PUSKESMAS Kemuning 1

5000 lembar 880 4.400.000

5000 lembar 363 1.815.000
1500 lembar 1.980 2.970.000
1000 lembar 1.980 1.980.000
 80 rim 93.500 7.480.000
10 buah 55.000 550.000
15 buah 55.000 825.000
500 lembar 880 440.000
100 lembar 880 88.000
4 buku 33.000 132.000
6 buku 33.000 198.000
6 buah 209.000 1.254.000
2 rim 104.500 209.000
2 rim 104.500 209.000
8 rim 104.500 836.000 CV. GUNUNG INTAN
TOTAL 23.386.000

1. PUSKESMAS Kemuning CV. DWI TECHNOLOGY

027/01.7-PPK/Kemuning/V/2017 12 dus 18.500 222.000

12 dus 12.000 144.000

12 pak 45.000 540.000
24 buah 1.100 26.400
300 pak 2.500 750.000
6 dus 11.000 66.000
4 buah 39.000 156.000
4 buah 27.000 108.000
25 buah 37.000 925.000
6 rim 38.500 231.000
40 rim 41.000 1.640.000
2 buah 6.000 12.000
24 buah 3.300 79.200
8 buah 20.000 160.000
6 buah 10.000 60.000
5 buah 7.500 37.500
2 buah 17.000 34.000
8 buah 22.500 180.000
30 dus 3.000 90.000
150 dus 2.000 300.000
100 buah 3.000 300.000
10 pack 25.000 250.000
40 buah 13.500 540.000
350 ls 24.500 8.575.000
25 buah 37.000 925.000
120 buah 3.800 456.000
 250 buah 13.500 3.375.000
26 buah 7.000 182.000
16 buah 38.500 616.000
10 buah 38.500 385.000

TOTAL 21.365.100

TOTAL 4.180.000

MT 420.000 16.380.000 1. PUSKESMAS Kemuning 2 CV. TUGU SADEWA

39

TOTAL 16.380.000

027/BASTHP-60/Kemuning/X/2017 UNIT 4.502.600 1. PUSKESMAS Kemuning 1

1 PT ESA MEDIKA MANDIRI
 24.202

TOTAL 4.526.802

027/BASTHP-32/Kemuning/VII/2017 UNIT 4.481.818 13.445.454 1. PUSKESMAS Kemuning 1 PT. DEKA SARI PERKASA
3
027/BASTHP-32/Kemuning/VII/2017 UNIT 1.718.182 5.154.546
3

TOTAL 18.600.000

027/BASTHP-40/Kemuning/VIII/2017 UNIT 6.908.033 19.924.100 1. PUSKESMAS Kemuning 1

3 PT. TRIJATI PRIMULA
800.000

TOTAL #VALUE!
TOTAL #REF!

Cibinong, 2017

KEPALA PUSKESMAS
.....................................................
 KET

13

FKTP

FKTP

FKTP
FKTP
FKTP

FKTP
FKTP
 CONTOH FORMAT LAPORAN PENG
DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG (PENG
TAHUN ANGGARAN 2017
UNIT KERJA
BELANJA
JENIS BELANJA
TAH U N
SPK/KONTRAK BASTHP
NO NO REKENING JENIS BARANG
TANGGAL NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

1 5 2 3 19 7 BELANJA MODAL PENGADAAN

UPS/STABILIZER

APC Smart - UPS ( SC6201) 15/05/2017 027/7/PPK-Kemuning/III/2017 23/5/2017

2 5 2 3 19 1 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT

KEDOKTERAN UMUM

1. TESENA Medical Weighing scale hight measuring 26/5/2017 027/13/PPK-Kemuning/V/2017 20/6/2017

TSN 9806 WHS

ongkos kirim

3 5 2 3 19 2 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT

KEDOKTERAN UMUM

ELITECH-INDONESIA ELITECH Sterilisator 15/5/2017 027/12/PPK-Kemuning/V/2017 6/6/2017

Kering/GET 338 UO

Ongkos Kirim
4 5 2 3 14 11 BELANJA MODAL PENGADAAN MESIN CUCI

Mesin Cuci satu tabung Top Loading Kapasitas 8 kg 8/18/2017 027/001-2-PPK/Kemuning/VII/2017 8/18/2017

5 5 2 3 15 4 BELANJA MODAL PENGADAAN GORDEN

Gorden 12/07/2-17 027/31.2-PPK/Kemuning/VII/2017 7/12/2017

6 5 2 3 19 1 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT

KEDOKTERAN UMUM

MEDICON Hecting Set 2/8/2017 027/60/PPK-Kemuning/VIII/2017 25/10/2017

ongkos kirim

7 5 2 3 13 4 BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI

KERJA/KURSI TUNGGU

1. INNOLA Kursi Tunggu (KAL-04) 7/7/2017 027/32/PPK-Kemuning/VII/2017 20/7/2017

2. INNOLA Kursi Staff (SRS-57) 7/7/2017 027/32/PPK-Kemuning/VII/2017 20/7/2017

8 5 2 3 13 1 BELANJA MODAL PENGADAAN MEJA KERJA

CHITOSE TKM-7012 W (jawa &bali) 1/8/2017 027/40/PPK-Kemuning/VIII/2017 22/8/2017

ongkos kirim
OH FORMAT LAPORAN PENGADAAN
ENGADAAN BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II
TAHUN ANGGARAN 2017
: DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR
: APARATUR / PUBLIK
: BELANJA MODAL ( BM )
: 2017
HARGA
BASTHP JUMLAH JUMLAH HARGA DIPERGUNAKAN PADA UNIT NAMA PERUSAHAAN
UNIT SATUAN
BARANG
NOMOR (Rp) (Rp)
7 8 9 10 11 UNIT 12

027/BASTHP-7/Kemuning/V/2017 1 UNIT 2.496.230 2.496.230 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. AIR MAS PERKASA

TOTAL 2.496.230

027/BASTHP-13/Kemuning/VI/2017 1 UNIT 5.249.760 5.149.760 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. TRI SAPTA JAYA cabang jakarta I

100.000

TOTAL 5.249.760

027/BASTHP-12/Kemuning/VI/2017 2 UNIT 3.410.000 338.369 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. Electro Medika
Internasional

475.000
 TOTAL 729.000

027/001/PPHP- Kemuning/IX/2017 1 UNIT 4.180.000 4.180.000 1. PUSKESMAS Kemuning 1 CV. ARYA MEDIKA

TOTAL 4.180.000

027/31/BAST-Kemuning?VII/2017 39 MT 420.000 16.380.000 1. PUSKESMAS Kemuning 2 CV. TUGU SADEWA

TOTAL 16.380.000

027/BASTHP-60/Kemuning/X/2017 1 UNIT 4.502.600 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT ESA MEDIKA MANDIRI
24.202

TOTAL 4.526.802

027/BASTHP-32/Kemuning/VII/2017 3 UNIT 4.481.818 13.445.454 1. PUSKESMAS Kemuning 1 PT. DEKA SARI PERKASA

027/BASTHP-32/Kemuning/VII/2017 3 UNIT 1.718.182 5.154.546

 TOTAL 18.600.000

027/BASTHP-40/Kemuning/VIII/2017 3 UNIT 6.908.033 19.924.100 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. TRIJATI PRIMULA
800.000

TOTAL #VALUE!
TOTAL #REF!

Cibinong, 2017

KEPALA PUSKESMAS

.....................................................
 KET

13

FKTP

FKTP

FKTP
FKTP

FKTP

FKTP

FKTP
 CONTOH FORMAT LAPORAN PENG
DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG (PENG
TAHUN ANGGARAN 2017
UNIT KERJA
BELANJA
JENIS BELANJA
TAH U N
SPK/KONTRAK BASTHP
NO NO REKENING JENIS BARANG
TANGGAL NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

1 5 2 3 19 7 BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER

NOTEBOOK

1. ASUS Asus Notebook A456UQ-FA073D- 19/6/2017 027/17/PPK-Kemuning/VI/2017 7/5/2017

90NB0BV3-M00870-14 inci-intel cure i7- 7500-8GB
RAM-1 TB- Golden

2 2. ASUS Notebook A56UQ-FA075D-90NB0BV2- 19/6/2017 027/17/PPK-Kemuning/VI/2017 7/5/2017

M00900-14 inci-intelcorei7-7500U-8GB RAM-1TB-
drakblue

ongkos kirim

3 5 2 3 19 2 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT

KEDOKTERAN GIGI

1. OTTO LEIBENGER Extraction Supporting Bein 26/10/2017 027/49/PPK-Kemuning/X/2017 20/11/2017

Bengkok Kiri

2. OTTO-LEIBENGER Extraction Supporting BEIN 26/10/2017 027/49/PPK-Kemuning/X/2017 20/11/2017

Bengkok Kanan

4 5 2 3 12 4 BELANJA MODAL PENGADAAN PRINTER

1. EPSON Workforce 100 [WF-100] 16/10/2017 027/48/PPK-Kemuning/X/2017 19/10/2017

2.EPSON Wi-Fi All-In-One Int Tank Printer [L385] 16/10/2017 027/48/PPK-Kemuning/X/2017 19/10/2017
 2.EPSON Wi-Fi All-In-One Int Tank Printer [L385]

5 5 2 3 13 4 BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI

1. CHITOSE Flora SAN (Jawa & Bali) 1/8/2017 027/39/PPK-Kemuning/VIII/2017 22/8/2017

6 5 2 3 19 1 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT

KEDOKTERAN UMUM

1.GRAHA TEKNO MEDIKA Gris X Ray Viewer 1 22/6/2017 027/29/PPK-Kemuning/VI/2017 14/07/201`7

film
ongkos kirim

7 5 2 3 11 9

Mesin Potong Rumput 12/14/2017 001.2-PPK/Kemuning/VII/2017 14/12/1017

8 5 2 3 19 7 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT

KEDOKTERAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT
KANDUNGAN

1. ELITECH - INDONESIA ELITECH Baby 20/10/2017 027/57/PPK-Kemuning/X/2017 8/11/2017

Scale/Baby One
ongkos kirim
OH FORMAT LAPORAN PENGADAAN
ENGADAAN BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II
TAHUN ANGGARAN 2017
: DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR
: APARATUR / PUBLIK
: BELANJA MODAL ( BM )
: 2017
HARGA
BASTHP JUMLAH JUMLAH HARGA DIPERGUNAKAN PADA UNIT NAMA PERUSAHAAN
UNIT SATUAN
BARANG
NOMOR (Rp) (Rp)
7 8 9 10 11 UNIT 12

027/BASTHP-17/Kemuning/VII/2017 2 UNIT 20,558,820 1. PUSKESMAS Kemuning 2

027/BASTHP-17/Kemuning/VII/2017 2 UNIT 20,396,852 2

235,000
TOTAL 20,558,820

027/BASTHP-49/Kemuning/XI/2017 1 UNIT 338.369 338.369 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. MENSA BINA SUKSES

027/BASTHP-49/Kemuning/XI/2017 1 UNIT 338.369 338.369 1

TOTAL 676.738

027/BASTHP-48/Kemuning/X/2017 1 UNIT 4.048.220 4.048.220 1 PT. AIR MAS PERKASA

027/BASTHP-48/Kemuning/X/2017 2 UNIT 2.945.690 5.891.380 1. PUSKESMAS Kemuning 2

 -

TOTAL 9.939.600

027/BASTHP-39/Kemuning/VIII/2017 2 UNIT 206.100 412.200 1. PUSKESMAS Kemuning 2 PT. TRIJATI PRIMULA

TOTAL 412.200

027/BASTHP-29/Kemuning/VII/2017 1 UNIT 2.295.465 1.995.465 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. GRAHA ISMAYA
300.000

TOTAL 1.995.465

001-BASTHP/Kemuning/XII/2017 1 UNIT 5,285,000 5,285,000 1. PUSKESMAS Kemuning 1

TOTAL 5,285,000

027/57/BASTHP-57/Kemuning/XI/2017 2 UNIT 24.260.000 1. PUSKESMAS Kemuning 1 PT. Elektro Medika

International Indonesia
 PT. Elektro Medika
International Indonesia

500.000

TOTAL #VALUE!
TOTAL #VALUE!

Cibinong, 2017

KEPALA PUSKESMAS

.....................................................
 KET

13

FKTP

FKTP

FKTP
FKTP

FKTP

FKTP
 CONTOH FORMAT LAPORAN PENG
DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG (PENG
TAHUN ANGGARAN 2017
UNIT KERJA
BELANJA
JENIS BELANJA
TAH U N
SPK/KONTRAK BASTHP
NO NO REKENING JENIS BARANG
TANGGAL NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

1 5 2 3 19 7 BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER

NOTEBOOK

1. ASUS Asus Notebook A456UQ-FA073D- 6/19/2017 027/17/PPK-Kemuning/VI/2017 7/5/2017

90NB0BV3-M00870-14 inci-intel cure i7- 7500-8GB
RAM-1 TB- Golden

2 2. ASUS Notebook A56UQ-FA075D-90NB0BV2- 6/19/2017 027/17/PPK-Kemuning/VI/2017 7/5/2017

M00900-14 inci-intelcorei7-7500U-8GB RAM-1TB-
drakblue

ongkos kirim

3 5 2 3 19 2 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT

KEDOKTERAN GIGI

1. OTTO LEIBENGER Extraction Supporting Bein 26/10/2017 027/49/PPK-Kemuning/X/2017 20/11/2017

Bengkok Kiri

2. OTTO-LEIBENGER Extraction Supporting BEIN 26/10/2017 027/49/PPK-Kemuning/X/2017 20/11/2017

Bengkok Kanan

4 5 2 3 12 4 BELANJA MODAL PENGADAAN PRINTER

1. EPSON Workforce 100 [WF-100] 16/10/2017 027/48/PPK-Kemuning/X/2017 19/10/2017

2.EPSON Wi-Fi All-In-One Int Tank Printer [L385] 16/10/2017 027/48/PPK-Kemuning/X/2017 19/10/2017
 2.EPSON Wi-Fi All-In-One Int Tank Printer [L385]

5 5 2 3 13 4 BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI

1. CHITOSE Flora SAN (Jawa & Bali) 1/8/2017 027/39/PPK-Kemuning/VIII/2017 22/8/2017

6 5 2 3 19 1 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT

KEDOKTERAN UMUM

1.GRAHA TEKNO MEDIKA Gris X Ray Viewer 1 22/6/2017 027/29/PPK-Kemuning/VI/2017 14/07/201`7

film

7 5 2 3 11 9 BELANJA MODAL PENGADAAN MESIN

POTONG RUMPUT

Mesin Potong Rumput 12/14/2017 001.2-PPK/Kemuning/VII/2017 14/12/1017

8 5 2 3 19 7 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT

KEDOKTERAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT
KANDUNGAN

1. ELITECH - INDONESIA ELITECH Baby 7/7/2017 027/19/PPK-Kemuning/VII/2017 8/11/2017

Scale/Baby One
OH FORMAT LAPORAN PENGADAAN
ENGADAAN BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II
TAHUN ANGGARAN 2017
: DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR
: APARATUR / PUBLIK
: BELANJA MODAL ( BM )
: 2017
HARGA
BASTHP JUMLAH JUMLAH HARGA DIPERGUNAKAN PADA UNIT NAMA PERUSAHAAN
UNIT SATUAN
BARANG
NOMOR (Rp) (Rp)
7 8 9 10 11 UNIT 12

027/BASTHP-17/Kemuning/VII/2017 2 UNIT 20,558,820 1. PUSKESMAS Kemuning 2

PT. BRILLIANT
ECOMMERCE BERJAYA

027/BASTHP-17/Kemuning/VII/2017 2 UNIT 20,396,852 2

235,000
TOTAL 20,558,820

027/BASTHP-49/Kemuning/XI/2017 1 UNIT 338.369 338.369 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. MENSA BINA SUKSES

027/BASTHP-49/Kemuning/XI/2017 1 UNIT 338.369 338.369 1

TOTAL 676.738

027/BASTHP-48/Kemuning/X/2017 1 UNIT 4.048.220 4.048.220 1

027/BASTHP-48/Kemuning/X/2017 2 UNIT 2.945.690 5.891.380 1. PUSKESMAS Kemuning 2

PT. AIR MAS PERKASA

 PT. AIR MAS PERKASA

TOTAL 9.939.600

027/BASTHP-39/Kemuning/VIII/2017 2 UNIT 206.100 412.200 1. PUSKESMAS Kemuning 2

PT. TRIJATI PRIMULA

TOTAL 412.200

027/BASTHP-29/Kemuning/VII/2017 1 UNIT 1.695.465 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. GRAHA ISMAYA

TOTAL 1.995.465

001-BASTHP/Kemuning/XII/2017 1 UNIT 5,285,000 5,285,000 1. PUSKESMAS Kemuning 1 CV.ARYA MEDIFIA

TOTAL 5,285,000

027/16/BASTHP-57/Kemuning/XI/2017 2 UNIT 11.800.000 24.260.000 1. PUSKESMAS Kemuning 1 PT. Electro Medika

Internasional
 PT. Electro Medika
Internasional

TOTAL 24.260.000
TOTAL #VALUE!

Cibinong, 2017

KEPALA PUSKESMAS

.....................................................
 KET

13

FKTP

FKTP

FKTP
FKTP

FKTP

FKTP
 CONTOH FORMAT LAPORAN PENG
DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG (PENG
TAHUN ANGGARAN 2017
UNIT KERJA
BELANJA
JENIS BELANJA
TAH U N
SPK/KONTRAK BASTHP
NO NO REKENING JENIS BARANG
TANGGAL NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

1 5 2 3 14 4 BELANJA MODAL PENGADAAN DISPENSER

DISPENSER 16/8/2017 026/001.2-PPK/Kemuning/VIII/2017 16/8/2017

2 5 2 3 19 7 BELANJA ALAT ALAT KEDOKTERAN

KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

1. JAYAMAS Onemed Fetal Doplpler 10/26/2017 027/62/PPK-Kemuning/X/2017 11/23/2017

3 5 2 3 19 1 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT

KEDOKTERAN UMUM

SERENITY Cervical Collar SR-N1 10/20/2017 027/59/PPK-Kemuning/X/2017 11/17/2017

ongkos kirim
4 5 2 3 20 3 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT
LABORATURIUM KIMIA

CAPP DENMARK/ Capp Timer 10/23/2017 027/50/PPK-Kemuning/X/2017 10/25/2017

5 5 2 3 13 1 BELANJA MODAL PENGADAAN MEJA KERJA

1. INNOLA Meja Counter/ Receptionis 7/7/2017 027/33/PPK-Kemuning/VII/2017 27/07/201`7

6 5 2 3 11 9 BELANJA MODAL PENGADAAN MESIN

POTONG RUMPUT

Mesin Potong Rumput 12/14/2017 001.2-PPK/Kemuning/VII/2017 14/12/1017

7 5 2 3 12 9 BELANJA MODAL PENGADAAN

KELENGKAPAN KOMPUTER

1. LOGITECH Keyboard + Mouse MK120 7/7/2017 027/19/PPK-Kemuning/VII/2017 8/3/2017

2. LOGITECH Mouse Wireless M187 7/7/2017 027/19/PPK-Kemuning/VII/2017 8/3/2017

OH FORMAT LAPORAN PENGADAAN
ENGADAAN BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II
TAHUN ANGGARAN 2017
: DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR
: APARATUR / PUBLIK
: BELANJA MODAL ( BM )
: 2017
HARGA
BASTHP JUMLAH JUMLAH HARGA DIPERGUNAKAN PADA UNIT NAMA PERUSAHAAN
UNIT SATUAN
BARANG
NOMOR (Rp) (Rp)
7 8 9 10 11 UNIT 12

026/001/PPHP-Kemuning/IX/2017 2 UNIT 1.930.500 3.861.000 1. PUSKESMAS Kemuning 1

CV. ARYA MEDIFIA

TOTAL 3.861.000

027/BASTHP-62/Kemuning/XI/2017 5 UNIT 1,056,000 5,280,000 1. PUSKESMAS Kemuning 5

PT. INTISUMBER HASIL
SEMPURNA

TOTAL 5,280,000

027/BASTHP-59/Kemuning/XI/2017 3 UNIT 180,666 442,000 1. PUSKESMAS Kemuning 3

PT. Indofarma Global Medika
Cabang Bogor
100,000
 -

TOTAL 542,000

027/BASTHP-50/Kemuning/XI/2017 1 UNIT 449,000 449,000 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. Multiguna Ciptasentosa

TOTAL 449,000

027/BASTHP-33/Kemuning/VII/2017 1 UNIT 5,725,273 5,725,273 1. PUSKESMAS Kemuning 1

PT. DEKA SARI PERKASA

TOTAL 5,725,273

001-BASTHP/Kemuning/XII/2017 1 UNIT 5,285,000 5,285,000 1. PUSKESMAS Kemuning 1 CV ARYA MEDIFIA

TOTAL 5,285,000

027/16/BASTHP-Kemuning/VI/2017 2 UNIT 191,900 383,800 1. PUSKESMAS Kemuning 2

CV. Berkah cahaya abadi

027/16/BASTHP-Kemuning/VI/2017 2 UNIT 188,100 376,200

TOTAL 760,000
TOTAL #VALUE!

Cibinong, 2017

KEPALA PUSKESMAS

.....................................................
 KET

13

FKTP

FKTP

FKTP
FKTP

FKTP

FKTP
 CONTOH FORMAT LAPORAN PENGADAAN
DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG (PENG.1)/ SEMES
TAHUN ANGGARAN 2017
UNIT KERJA
BELANJA
JENIS BELANJA
TAH U N
SPK/KONTRAK SKO/SPMU/KWITANSI
NO NO REKENING JENIS BARANG
TANGGAL NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

1 5 2 3 12 02 BELANJA MODAL PENGADAAN PRINTER

1.PRINTER INJKSET MULTI FUNCTION 3/24/2016 027/25/PPK-YANKES/III/2016 3/29/2016

J3720(MFC-J3720)

2 5 2 3 12 03 BELANJA MODA PENGADAAN KOMPUTER

1.NOTEBOOK (ASPIREBE-5573 CORE i3-5005U) 6/27/2016 027/03.63-PPK/WILY_CIAWI/VI/2016 6/30/2016

ongkos kirim

3 5 2 3 10 12 BELANJA MODAL PENGADAAAN MESIN

ABSENSI

1.MESIN ABSENSI (MG-500) 5/30/2016 027/31-SPK/CURUG BITUNG/VI/2016 6/9/2016

4 5 2 3 10 11 BELANJA MODAL PENGADAAN TABUNG
PEMADAM KEBAKARAN

1.TABUNG PEMADAM KEBAKARAN MERK 5/2/2016 027/7.2-PPK/YANKES/V/2016 5/30/2016

VIKING
FORMAT LAPORAN PENGADAAN
ADAAN BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II
AHUN ANGGARAN 2017
: DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR
: APARATUR / PUBLIK
: BELANJA MODAL ( BM )
: 2017
HARGA JUMLAH
SKO/SPMU/KWITANSI JUMLAH DIPERGUNAKAN PADA UNIT NAMA PERUSAHAAN KET
UNIT SATUAN HARGA
BARANG
NOMOR (Rp) (Rp)
7 8 9 10 11 UNIT 12 13

PT.AIR MAS PERKASA FKTP

027/25/PPHP-YANKES/III/2016 2 UNIT 6,485,000 12,970,000 1.PUSKESMAS ................ 2 UNIT

TOTAL 12,970,000
PT.BHINNEKA MENTARI
DIMENSI FKTP
1.PUSKESMAS ................ 2 UNIT
027/01.63-BAPHP/WILYCIAWI/VII/2016 2 UNIT 5,849,000 11,698,000

154,745

TOTAL 11,852,745

027/31-BAPHP/CURUGBITUNG/VI/2016 1 UNIT 3,520,000 3,520,000 1.PUSKESMAS ................ 1 UNIT PT.AIR MAS PERKASA FKTP
 TOTAL 3,520,000

027/8/BAPB-YANKES/V/2016 4 UNIT 1,210,000 4,840,000 1.PUSKESMAS ................ 4 UNIT CV.ADITYA UTAMA FKTP
MANDIRI

TOTAL 4,840,000
TOTAL

Cibinong, 2017

KEPALA PUSKESMAS

.....................................................
 CONTOH FORMAT LAPORAN PENG
DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG (PENG
TAHUN ANGGARAN 2017
UNIT KERJA
BELANJA
JENIS BELANJA
TAH U N
SPK/KONTRAK BASTHP
NO NO REKENING JENIS BARANG
TANGGAL NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

1 5 2 3 12 02 BELANJA MODAL PENGADAAN PRINTER

1.PRINTER INJKSET MULTI FUNCTION 4/12/2017 027/03.198-PPK/Ciampea Udik/IV/2017 4/25/2017

L455(C11CE24501)

2 5 2 3 12 2 2.PRINTER EPSON PORTABLE

WF-100- Hitam 4/19/2017 027/02.200-PPK/Ciampea Udik/IV/2017 5/3/2017

3 5 2 3 12 03 BELANJA MODA PENGADAAN KOMPUTER

1.NOTEBOOK.(HP busines notebook 240 G 6 Win 10/19/2017 027/03.443-PPK/Ciampea Udik/X/2017 10/19/2017

10 Home (2DF44PA)

ongkos kirim

4 5 2 3 10 12 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT

KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

1. DOOPLER ( Eitech/sonotrax-B ) 10/16/2017 027/03.349-PPK/Ciampea Udik/VII/2017 11/10/2017

 2. Timbangan Bayi (Eitech/42182802) 10/16/2017 027/03.349-PPK/Ciampea Udik/VII/2017 11/10/2017

Ongkos kirim

5 5 2 3 10 11 BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT

KEDOKTERAN UMUM

1.STERILISATOR 7/1/2017 027/03.349-PPK/Ciampea Udik/VII/2017 7/11/2017

ongkos kirim

6 5 2 3 13 4 BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI

KERJA

1. Kursi Tunggu 9/27/2017 027/03.392-PPK/Ciampea UdikIX/2017 10/10/2017

Pembulatan
OH FORMAT LAPORAN PENGADAAN
ENGADAAN BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II
TAHUN ANGGARAN 2017
: DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR
: APARATUR / PUBLIK
: BELANJA MODAL ( BM )
: 2017
HARGA
BASTHP JUMLAH JUMLAH HARGA DIPERGUNAKAN PADA UNIT NAMA PERUSAHAAN
UNIT SATUAN
BARANG
NOMOR (Rp) (Rp)
7 8 9 10 11 UNIT 12

PT.AIR MAS PERKASA

027/198-PPHP/Ciampea Udik/IV/2017 4 UNIT 4,048,220 16,192,880 1.PUSKESMAS Ciampea Udik 4 UNIT

027/02-200-PPHP/Ciampea Udik/V/2017 1 UNIT 4,046,326 4,046,326 1.PUSKESMAS Ciampea Udik 1 UNIT PT BRILIANT E B

TOTAL 20,239,206
PT.BHINNEKA MENTARI
DIMENSI
1.PUSKESMAS Ciampea Udik 4 UNIT
027/03.443-PPHP/Ciampea Udik/XI/2017 4 UNIT 6,978,000 27,912,000

300,000

TOTAL 28,212,000

027/01.349-PPHP/Ciampea Udik/XI/2017 4 UNIT 2,310,000 9,240,000 1.PUSKESMAS Ciampea Udik 4 UNIT PT ELEKTRO MEDIKA
INTERNASIONAL
027/01.349-PPHP/Ciampea Udik/XI/2017 4 UNIT 1,386,000 5,544,000 4 UNIT

800,000

TOTAL 15,584,000

027/02.349-PPHP/VII/2017 1 UNIT 3,410,000 3,410,000 1.PUSKESMAS Ciampea Udik 1 UNIT

PT ELEKTROMEDIKA
500,000 INTERNASIONAL

3,910,000

027/01.392-PPHP/Ciampea Udik/IX/2017 3 UNIT 4,058,753 12,176,257.50 1. PUSKESMAS CIAMPEA UDIK 3 UNIT PT HEMA MEDHAJAYA

0,5

12,176,258
TOTAL 32,172,515
TOTAL

Cibinong, 2017

KEPALA PUSKESMAS

.....................................................
 KET

13

FKTP

FKTP

FKTP

FKTP
FKTP

FKTP