LAMPIRAN

Lampiran A

Informed Consent

Persetujuan keikutsertaan dalam penelitian mengenai gambaran PEDS-Ql 4.0 Generic Core
Scales pasien anak dengan tumor otak ganas sebelum dan sesudah pengobatan

Kami meminta persetujuan anda untuk ikut serta dalam penelitian mengenai gambaran
PEDS-Ql 4.0 Generic Core Scales pasien anak dengan tumor otak ganas sebelum dan sesudah
pengobatan. Untuk itu diperlukan partisipasi anda untuk dapat mengisi dan menjawab
kuesioner yang telah diberikan.
Penelitian mengenai gambaran PEDS-Ql 4.0 Generic Core Scales pasien anak dengan
tumor otak ganas sebelum dan sesudah pengobatan ini bersifat sukarela dan tidak dikenakan
biaya. Penelitian ini penting dilakukan untuk mengetahui kualitas hidup anak dengan tumor
otak ganas sebelum dan sesudah pengobatan agar dapat mengetahui keefektivisan pengobatan
tersebut.
Saya mengerti keterangan yang sudah diberikan sebelumnya kepada saya, dan saya
secara sukarela menyetujui untuk ikut serta dalam penelitian mengenai gambaran PEDS-Ql 4.0
Generic Core Scales pasien anak dengan tumor otak ganas sebelum dan sesudah pengobatan.
Nama :
Alamat :
No. Telp/HP :
Tanggal :
TTD Pasien TTD Saksi TTD Dokter

(___________) (___________) (___________)

E-2
 Lampiran B
Kuesioner Penelitian

E-2
E-2
E-2
 Lampiran C
Hasil output pengolahan data

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Fisik1 26 18.00 32.00 23.6154 3.34756

Emosi1 26 4.00 20.00 9.6923 4.25929

Sosial1 26 6.00 20.00 12.6923 3.79230

Sekolah1 26 8.00 20.00 12.5385 3.73342

KualitasHidup1 26 38.00 84.00 58.5385 11.57318

Valid N (listwise) 26

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Fisik2 26 6.00 24.00 15.5385 5.37573

Emosi2 26 .00 20.00 7.0000 6.45600

Sosial2 26 .00 20.00 7.3846 5.84518

E-2
 Sekolah2 26 2.00 20.00 7.3846 5.11529

KualitasHidup2 26 16.00 66.00 37.3077 14.24295

Valid N (listwise) 26

Uji Normalitas

NPar Tests

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

Fisik1 Emosi1 Sosial1 Sekolah1 KualitasHidup1

N 26 26 26 26 26

Normal Parametersa,b Mean 23.6154 9.6923 12.6923 12.5385 58.5385

Std. 3.34756 4.25929 3.79230 3.73342 11.57318

Deviation

Most Extreme Absolute .168 .231 .111 .290 .134

Differences Positive .168 .231 .111 .290 .134

Negative -.161 -.153 -.096 -.171 -.067

Test Statistic .168 .231 .111 .290 .134

Asymp. Sig. (2-tailed) .058c .001c .200c,d .000c .200c,d

a. Test distribution is Normal.

b. Calculated from data.

c. Lilliefors Significance Correction.

d. This is a lower bound of the true significance.

E-2
NPar Tests

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

Fisik2 Emosi2 Sosial2 Sekolah2 KualitasHidup2

N 26 26 26 26 26

Normal Parametersa,b Mean 15.5385 7.0000 7.3846 7.3846 37.3077

Std. Deviation 5.37573 6.45600 5.84518 5.11529 14.24295

Most Extreme Differences Absolute .176 .169 .173 .299 .117

Positive .150 .169 .173 .299 .117

Negative -.176 -.139 -.157 -.177 -.075

Test Statistic .176 .169 .173 .299 .117

Asymp. Sig. (2-tailed) .036c .055c .043c .000c .200c,d

a. Test distribution is Normal.

b. Calculated from data.

c. Lilliefors Significance Correction.

d. This is a lower bound of the true significance.

Uji Paired T-Test (Variabel Kualitas Hidup)

T-Test

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 KualitasHidup1 58.5385 26 11.57318 2.26969

KualitasHidup2 37.3077 26 14.24295 2.79327

Paired Samples Correlations

E-2
 N Correlation Sig.

Pair 1 KualitasHidup1 & 26 .772 .000

KualitasHidup2

Paired Samples Test

Paired Differences t df Sig.

Mean Std. Std. 95% Confidence (2-

Deviatio Error Interval of the taile

n Mean Difference d)

Lower Upper

Pai KualitasHidu 21.2307 9.06998 1.7787 17.5673 24.8942 11.93 2 .000

r1 p1 - 7 7 2 2 6 5

KualitasHidu

p2

Uji Wilcoxon

NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Fisik2 - Fisik1 Negative Ranks 26a 13.50 351.00

Positive Ranks 0b .00 .00

Ties 0c

Total 26

a. Fisik2 < Fisik1

b. Fisik2 > Fisik1

c. Fisik2 = Fisik1

E-2
 Test Statisticsa

Fisik2 - Fisik1

Z -4.484b

Asymp. Sig. (2-tailed) .000

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on positive ranks.

NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Emosi2 - Emosi1 Negative Ranks 12a 12.42 149.00

Positive Ranks 7b 5.86 41.00

Ties 7c

Total 26

a. Emosi2 < Emosi1

b. Emosi2 > Emosi1

c. Emosi2 = Emosi1

Test Statisticsa

Emosi2 -

Emosi1

Z -2.188b

E-2
 Asymp. Sig. (2-tailed) .029

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on positive ranks.

NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Sosial2 - Sosial1 Negative Ranks 22a 11.50 253.00

Positive Ranks 0b .00 .00

Ties 4c

Total 26

a. Sosial2 < Sosial1

b. Sosial2 > Sosial1

c. Sosial2 = Sosial1

Test Statisticsa

Sosial2 -

Sosial1

Z -4.157b

Asymp. Sig. (2-tailed) .000

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on positive ranks.

E-2
NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Sekolah2 - Sekolah1 Negative Ranks 23a 12.00 276.00

Positive Ranks 0b .00 .00

Ties 3c

Total 26

a. Sekolah2 < Sekolah1

b. Sekolah2 > Sekolah1

c. Sekolah2 = Sekolah1

Test Statisticsa

Sekolah2 -

Sekolah1

Z -4.231b

Asymp. Sig. (2-tailed) .000

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on positive ranks.

E-2
NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

KualitasHidup2 - Negative Ranks 26a 13.50 351.00

KualitasHidup1 Positive Ranks 0b .00 .00

Ties 0c

Total 26

a. KualitasHidup2 < KualitasHidup1

b. KualitasHidup2 > KualitasHidup1

c. KualitasHidup2 = KualitasHidup1

Test Statisticsa

KualitasHidup2

KualitasHidup1

Z -4.461b

Asymp. Sig. (2-tailed) .000

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on positive ranks.

E-2
 Lampiran D
Penilaian PEDS-Ql 4.0 Generic Core Scales

Cara Penilaian Peds - Ql 4.0 Generic Core Scales: (Versi Indonesia)

a. Tipe Kuesioner Peds-Ql 4.0 Generic Core Scales:

 Parent Report untuk anak dengan umur 2-4 tahun.
 Child and Parent Report untuk anak dengan umur:
o Anak umur 5-7 tahun.
o Anak umur 8-12 tahun.
o Remaja umur 13-18 tahun.
 Young adult dan Adult Report untuk umur:
o Dewasa Muda umur 18-25 tahun.
o Dewasa 25 tahun keatas.
b. Deskripsi Kuesioner:

Dimensi Jumlah Item Kategori Item Nilai Item Penilaian Item

Fungsi Fisik 8 1-8 0–4

Nilai yang lebih
rendah
Fungsi Emosional 5 1-5 0–4 memperlihatkan
QOL lebih tinggi
Fungsi Sosial 5 1-5 0–4

Fungsi Sekolah 5 1-5 0–4

c. Cara Penilaian Item:

1. Sama sekali bukan masalah = 0

2. Kadang kadang menjadi masalah = 2

3. Masalah besar = 4

E-2
 Setelah itu tambahkan semua hasil dari 4 dimensi tersebut.

Fungsi Fisik + Fungsi Emosional + Fungsi Sosial + Fungsi Sekolah = Total Skor Peds

QL 4.0 Generic Core Scales

d. Analisa Skor Peds QL:

 Analisa keseluruhan

Kualitas Hidup Baik

(High Functioning)
0 0 – 24 Poin

Kualitas Hidup Cukup Baik

(Intermediate Functioning)
26
26 – 46 Poin

Kualitas Hidup Cukup

Buruk
48
(Medium Functioning)
48 – 68 Poin

70 Kualitas Hidup Buruk

(Low Functioning)
70 -92 Poin

E-2
  Analisa spesifik setiap fungsi

1. Fungsi Fisik
Kualitas Hidup Baik
(High Functioning)
0 0 – 8 Poin

Kualitas Hidup Cukup Baik

10 (Intermediate Functioning)
10 - 16 Poin

Kualitas Hidup Cukup Buruk

18 (Medium Functioning)
18 - 24 Poin

Kualitas Hidup Buruk

26 (Low Functioning)
26 – 32 Poin

2. Fungsi Emosional, Fungsi Sosial, Fungsi Sekolah

Kualitas Hidup Baik

0 (High Functioning)
0 – 4 Poin
Kualitas Hidup Cukup Baik
6 (Intermediate Functioning)
6 – 10 Poin

Kualitas Hidup Cukup Buruk

12 (Medium Functioning)
12 - 16 Poin

Kualitas Hidup Buruk

18 (Low Functioning)
18 – 20 Poin

e. Interpretasi dan Analisa Data yang Hilang:

1. Jika lebih dari 50% data hilang maka tidak data tidak dapat dimasukan (diolah).

2. Jika lebih dari 50% data ada maka data dapat dimasukan (diolah).

E-2
E-2
E-2
E-2
 Lampiran E
SK Dekan No066/SKD/FK/UPH

SURAT KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Nomor: 066/SKD/FK/UPH/VI/2016
Tentang
PEDOMAN TATA TERTIB DAN PELAKSANAAN DAN
SIDANG TUGAS AKHIR SKRIPSI FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

Menimbang : a. Bahwa untuk penyusunan tugas akhir skripsi perlu dibuat suatu

pedoman penulisan;

b. Bahwa dalam rangka sidang tugas akhir skripsi perlu diatur tata

tertib beserta persyaratannya.

c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan

dengan Keputusan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Pelita

Harapan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun

2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik

Indonesia no 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan.

3. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia

Nomor: 232/U/2000 tentang pedoman penyusunan Kurikulum

Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Pendidikan Nasional

tanggal 20 Desember 2000.

4. Statuta Universitas Pelita Harapan tahun 2007.

E-2
 5. Keputusan Rektor no 071 – SKR/UPH/IV/2012 tentang kompilasi

dan penyempurnaan pedoman tata tertib dan pelaksanaan tugas

akhir, sidang tugas akhir dan pedoman umum penulisan tugas

akhir program sarjana di lingkungan Universitas Pelita Harapan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DEKAN TENTANG PEDOMAN TATA TERTIB

PELAKSANAAN DAN SIDANG TUGAS AKHIR SKRIPSI,

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA

HARAPAN.

Pertama : Pedoman Tata Tertib dan Pelaksanaan dan Sidang Tugas Akhir

Skripsi sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Keputusan

ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku bagi mahasiswa yang mengambil tugas akhir

skripsi pada tahun akademik 2015/2016

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini

akan diubah dan diperbaiki semana mestinya.

Ditetapkan di : Karawaci,
Pada tanggal : 30 Juni 2016
Dekan,

Prof. Dr. Dr. dr. Eka J Wahjoepramono SpBS, Ph.D

E-2
E-2