Resep, SRT Ket DR, DLL
Resep, SRT Ket DR, DLL
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
dengan sebenar benarnya bahwa: dengan sebenar benarnya bahwa: dengan sebenar benarnya bahwa:
Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat: Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat:
Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat:
Selama:..................(.......................) hari, terhitung Selama:..................(.......................) hari, terhitung
Selama:..................(.......................) hari, terhitung
mulai tanggal:.........................s/d............................ mulai tanggal:.........................s/d............................
mulai tanggal:.........................s/d............................
Harap yang berkepentingan maklum. Harap yang berkepentingan maklum.
Harap yang berkepentingan maklum.
Terima kasih. Terima kasih.
Terima kasih.
Mojokerto, 20… Mojokerto, 20…
Mojokerto, 20…
Mojokerto, 20… Mojokerto, 20… Mojokerto, 20…
R/ R/ R/
R/
Nama Dokter ;
Mojokerto, 20.…
Mojokerto,
Perihal: Jawaban Rujukan
No : ………./ SJR/ RS.MH/ IV/ 2015
Mojokerto,
Perihal: Jawaban Rujukan Kepada Yth:
No : ………./ SJR/ RS.MH/ IV/ 2015
Mojokerto,
Perihal: Jawaban Rujukan
No : ………./ SJR/ RS.MH/ IV/ 2015
Kepada Yth:
Dengan Hormat,
Kami hadapkan kembali penderita:
Kepada Yth:
Nama :
Dengan Hormat,
Kami hadapkan kembali penderita: Umur :
Dengan Hormat, Nama : Alamat :
Kami hadapkan kembali penderita: Umur : Pada evaluasi kami dapatkan :…………………….
Nama : ………………………………………………………….
Alamat :
………………………………………………………….
Umur : Pada evaluasi kami dapatkan :……………………. ………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………. ……………………………………………………...…..
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
Pada evaluasi kami dapatkan :……………………. …………………………………………………………. Therapi :
…………………………………………………………. ……………………………………………………...…..
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
…………………………………………………………. Therapi : Advis :
……………………………………………………...…..
…………………………………………………………. Terima kasih atas konsulnya.
Therapi : Advis : Wass, Sejawat,
RUJUKAN
No : ………./ SR/ RS.MH/ IV/ 2015 RUJUKAN RUJUKAN
No : ………./ SR/ RS.MH/ IV/ 2015 No : ………./ SR/ RS.MH/ IV/ 2015
NAMA :
NAMA : NAMA :
UMUR :
UMUR : UMUR :
ALAMAT :
ALAMAT : ALAMAT :
DIAGNOSA :
DIAGNOSA : DIAGNOSA :
RENC. TERAPI :
RENC. TERAPI : RENC. TERAPI :
Btk
Btk Btk