Tanggal :
Jam Jenis
No Nama Pasien Tanggal Lahir No RM Asal Pasien Jam Serah Hasil 1 2 3 4 Keterangan
Ambil Sampel Pemeriksaan
Keterangan
1. Cito 3. Pengambilan Sampel Yang Diulang
2. Nilai Kritis 4. Kelengkapan Form Permintaan Lab