PENGKAJIAN KEPERAWATANN

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. Identitas Klien
Inisial : Tn. T / Laki-Laki
Umur : 51 tahun

II. Keluhan Yang Dirasakan

Klien bernama Tn. T berumur 51 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan
sakit gigi. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak setahun yang lalu. Klien merasakan
tegang pada leher. Tn. T mengatakan penyakit hipertensinya bisa dikendalikan dengan
minum obat (Amloidipin 1x1) tetapi akhir-akhir ini Tn. T merasa obatnya tidak berguna.
Tn. T merasa masalah dengan anaknya Tn. A (20 tahun) menjadi penyebabnya. Karena
Tn. T ingin anaknya melanjutkan kuliah di perguruan tinggi, tetapi anaknya lebih
memilih untuk tidak kuliah. Tn. T merasa cemas anaknya tidak dapat bekerja karena Tn.
T sudah mengatur semua tentang pendidikan Tn. A tetapi anaknya tidak mau menuruti.
Dalam 2 hari terakhir Tn. T merasakan tegang pada lehernya dan jantungnya berdebar-
debar.

III. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,50C
P : 22x/menit

IV. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai bagian tubuhnya
b. Identitas
Klien mengatakan klien memiliki 3 orang anak dan sekarang tinggal bersama Istri
dan anaknya.
 c. Peran
Klien bertugas memenuhi keluarganya. Termasuk pendidikan untuk anak-anaknya.
d. Ideal diri
Klien berharap anaknya dapat mengikuti apa yang telah dia rencanakan
e. Harga diri
Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang-orang yang ada disekitanya,
klien sangat dihargai dikehidupan sosialnya.
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang berarti baginya adalah Istrinya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien jarang ikut serta dalam kegiatan kelompok, klien hanya sesekali ikut kerja
bakti dusun
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang lain dan
lingkungan yang berada disekitarnya.

V. MEKANISME KOPING

Adaptif : Maladaptif :
1. Bicara dengan orang lain 1. Minum alkohol
2. Mampu menyelesaikan masalah 2. Reaksi lambat/berlebih
3. Teknik relokasi 3. Bekerja berlebihan
4. Aktivitas konstruktif 4. Menghindar
5. Olahraga 5. Mencederai diri
6. Lainnya:............................... 6. Lainnya:................................

VI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien jarang ikut serta dalam kegiatan kelompok karena sibuk mengurus bisnis
keluarganya, klien hanya sesekali ikut kerja bakti dusun.
2. Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien tidak memiliki masalah dengan pendidikan
3. Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien tidak memiliki masalah dengan pekerjaan
4. Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien tidak memiliki masalah dengan perumahan
5. Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan status ekonominya, klien selalu
mensyukuri setiap rezeki yang dimiliki.
6. Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pemberian pelayanan kesehatan yang
diberikan. Klien mengatakan sering memeriksakan keluarganya ke puskesmas atau RS
jika ada yang mengalami gangguan kesehatan.
 VII. ANALISA DATA

Nama Pasien: Tn. T Dx Medis : Hipertensi

Ruangan/RS : PKM Jongaya No RM :-

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS:

1. - Klien mengatakan cemas akan masa

depan anaknya
- Klien mengatakan obat
hipertensinya tidak berguna lagi
sudah 2 hari tekanan darahnya
masih tinggi
- Klien menyatakan nyeri pada
lehernya yang tegang
- Klien mengatakan dadanya Ansietas (sedang)

berdebar-debar
DO:
1. Ekspresi wajah klien tampak cemas
2. Kontak mata baik
3. Vital Sign
Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
P : 22x/menit
VIII. Pohon Masalah

Gangguan Pola Tidur Efek

Ansietas sedang Core Problem

Ketidakberdayaan Etiologi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

DITEMUKAN TERATASI

1. Ansietas (sedang) 21 November 2016

N KRITERIA
TGL DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O EVALUASI

1 21/11/20 Ansietas 1. Klien mampu Menunjukkan wajah 1.1 Jadilah pendengar yang 1.1 Klien merasa diperhatikan
16 sedang mengontrol bersahabat, ada hangat dan responsif.
kecemasannya kontak mata dan 1.2 Beri waktu yang cukup
dan mencegah mau mengutarakan pada klien untuk 1.2 Waktu yang cukup membuat
terjadinya masalah yang berespons klien dapat mengungkap
ansietas dihadapi. 1.3 Beri dukungan pada kanperasaannya untuk
berat/panic. klien untuk berespons
mengekspresikan 1.3 Agar beban perasaan yang
perasannya. dirasakan berkurang
1.4 Identifikasi pola
perilaku klien atau 1.4 Mempermudah terciptanya
pendekatan yang dapat hubungan saling percaya P-K
menimbulkan perasaan
negatif.
1.5 Bersama klien menggali 1.5 Agar klien mengetahui
perilaku dan respons perilaku yang seharusnya
sehingga dapat belajar dilakukan dan yang harus
dan berkembang. dihindari

2. Klien dapat 2.1 Bantu klien untuk 2.1 Memberi petunjuk mengenai
mengidentifikasi dan faktor-faktor seperti: tingkat
menjalin dan
menguraikan stress
mempertahankan
hubungan saling perasaannya.
percaya. 2.2 Hubungkan perlaku 2.2 Perasaan adalah nyata
klien dengan sehingga mempermudah
 perasaannya. perawat membantu pasien
untuk mendiskusikan masalah
yang dihadapi
2.3 Validasi kesimpulan dan 2.3 Tidak terjadi perbedaan
asumsi terhadap klien. asumsi antara perawat dan
klien
2.4 Gunakan pertanyaan 2.4 Mengarahkan klien untuk
terbuka untuk membicarakan hal-hal yang
mengalihkan dari topik terkait ansietasnya
yang mengancam ke hal
yang berkaitan dengan
konflik.
2.5 Gunakan konfrontasi 2.5 Memberi penegasan akan
positif. pernyataan klien

3. Klien dapat Klien 3.1 Bantu klien 3.1 Pernyataan dan perasaan klien
mengenal menjelaskan situasi dan akan mempermudah klien
mengungkapkan
ansietasnya interaksi yang dapat untuk menghadapi situasi
perasaan yang
segera menimbulkan lebih baik
dirasakan saat ini
ansietas.
yang menjadi
3.2 Bersama klien meninjau
penyebab
kembali penilaian klien 3.2 Mempermudah perawat
ansietasnya mengidentifikasi penyebab
terhadap stressor yang
dirasakan mengancam ansietas yang dirasakan klien
dan menimbulkan
konflik.
3.3 Kaitkan pengalaman
yang baru terjadi 3.3 Klien tidak terlalu terfokus
 dengan pengalaman dengan keadaan sekarang
masa lalu klien yang sehingga mempermudah
relevan. perawat untuk intervensi
selanjutnya

4. Klien dapat Klien mampu 4.1 Gali cara klien

memperluas mengenali stressor mengurangi ansietas 4.1 Mengetahui cara mengurangi
kesadarannya penyebab dimasa lalu. ansietas yang adaptif,
terhadap ansietasnya memungkinkan dapat
perkembangan menghadapi situasi dengan
ansietas baik
4.2 Tunjukkan akibat mal 4.2 Klien mengetahui akibat dari
adaptif dan destruktif tindakan yang dipilihnya
dari respons koping yang
digunakan.
4.3 Dorong klien untuk 4.3 Memberi kesempatan
menggunakan respons membangun sumber-sumber
koping adaptif yang yang dapat digunakan secara
dimilikinya. baik oleh klien
4.4 Bantu klien untuk 4.4 Agar klien tidak merasa putus
menyusun kembali tujuan asa dengan proses penyakit
hidup, memodifikasi saat ini
tujuan, menggunakan
sumber dan mencoba
koping yang baru.
4.5 Latih klien dengan 4.5 Membantu klien lebih
menghadapi ansietas rileks/siap menghadapi
ringan stress/ansietas ketingkat yang
lebih baik
 4.6 Beri aktifitas fisik untuk 4.6 Dukungan terus menerus
menyalurkan energinya membantu klien mengurangi
stress/ansietas ketingkat yang
dapat diatasi
4.7 Libatkan pihak yang 4.7 Membantu klien membagi
berkepentingan sebagai beban perasaannya
sumber dan dukungan.

5.1 Ajarkan klien teknik 5.1 Relaksasi dapat meningkatkan

5. Klien dapat Menunjukkan
relaksasi untuk control klien untuk
menggunakan kewaspadaan akan
meningkatkan kontrol mengurangi ansietas
mekanisme perasaan ansietas
dan rasa percaya diri.
koping yang dan cara yang sehat
5.2 Dorong klien untuk
adaptif. untuk
menggunakan relaksasi 5.2 Membantu klien untuk
menghadapinya
dalam menurunkan menurunkan tingkat ansietas
tingkat ansietas.

6. Klien dapat Menunjukkan

menggunakan relaksasi saat
teknik relaksasi. ansietas muncul
NO
HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX
1 Senin / 21- 1.1 Menjadi pendengar yang hangat dan responsif S:
11-2016 - Klien mengatakan khawatir terhadap Tn. A
1.2 Memberi waktu yang cukup pada klien untuk berespons.
- Klien mengatakan nyeri pada lehernya yang
1.3 Memberi dukungan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya
tegang
1.4 Mengidentifikasi pola perilaku klien atau pendekatan yang dapat
O:
menimbulkan perasaan negatif
- Ekspresi wajah tampak tegang

- Klien tampak cemas

- Kontak mata baik

A: Terbina hubungan saling percaya P-K

P: Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien mengidentifikasi dan menguraikan
perasaannya

2. Hubungkan perilaku klien dan perasaannya

3. Validasi kesimpulan dan asumsi terhadap klien

4. Gunakan pertanyaan terbuka untuk mengalihkan

dari topik yang mengancam kepada hal yang
berkaitan dengan konflik
Selasa/ 22- 2.1 Membantu klien untuk mengidentifikasi dan menguraikan S:
11-2016 perasaannya - Klien mengatakan banyak memikirkan Tn. A
tentang pendidikannya
2.2 Menghubungkan perilaku klien dengan perasaannya
- Klien mengatakan merasa Tn. A tidak
2.3 Memvalidasi kesimpulan dan asumsi terhadap klien
menghargainya sebagai orang tua
2.4 Menggunakan pertanyaan terbuka untuk mengalihkan dari topik
O:
yang mengancam kepada hal yang berkaitan dengan konflik
- Klien nampak sedih
2.5 Menggunakan konfrontasi positif
- Klien selalu berespon untuk semua pertanyaan
yang diajukan kepadanya

- Klien memperhatikan dengan seksama apa yang

dijelaskan kepadanya

- Klien terlihat tenang dan memahami tentang

kondisinya sekarang

A: Klien telah mengenal ansietasnya

P: Lanjutkan intervensi:
1. Bantu klien menjelaskan situasi dan interaksi
yang dapat segera menimbulkan ansietas

2. Mendorong klien untuk menggunakan respon

 koping adaptif yang dimilikinya

3. Mengajarkan klien teknik relaksasi untuk

meningkatkan control dan rasa percaya diri

4. Mendorong klien untuk menggunakan relaksasi

dalam menurunkan tingkat ansietas

Kamis / 24- 3.1 Membantu klien menjelaskan situasi dan interaksi yang dapat S:
11-2016 segera menimbulkan ansietas - Klien mengatakan jika cemas ia akan bercerita
dengan istrinya
3.2 Bersama klien meninjau kembali penilaian klien terhadap stressor
O:
yang dirasakan mengancam dan menimbulkan konflik.
- Klien nampak rileks
3.3 Mengaitkan pengalaman yang baru terjadi dengan pengalaman - Klien berespon dengan baik untuk semua
masalalu klien yang relevan informasi yang diberikan

3.4 Menggali cara klien mengurangi ansietas dimasa lalu

A: Klien mampu melakukan tekhnik relaksasi napas
3.5 Mendorong klien untuk menggunakan respon koping adaptif yang dalam
dimilikinya
P: Intervensi dipertahankan.
3.6 Mengajarkan klien teknik relaksasi untuk meningkatkan control
dan rasa percaya diri

3.7 Mendorong klien untuk menggunakan relaksasi dalam menurunkan

tingkat ansietas.