ANALISA DATA

Analisa Data Masalah keperawatan

DS : tidak dapat dikaji

DO :

1. Analisa Gas Darah(16/4/2019, 14/26 wita)

: pH 7.33, HCO3 23.4, PCO2 49.7, BE 1.9
2. Takikardi : 126x/menit Gangguan Pertukaran Gas
3. Warna kulit abnormal (pucat dan
kehitaman)
4. Dyspnea
5. Pola pernapasan 46x/menit
6. Hasil foto thoraks (16/4/2019) : efusi
pleura bilateral edema paru, hipertensi
pulmonal
DS : tidak dapat dikaji

DO :

1. Takikardi 126x/menit
2. Gambaran EKG (13/42019) : atrial
fibrilasi normo respon, ireguler, HR 90x,
RAD
3. Edema anasarka
4. Auskultasi bunyi jantung terdengar bunyi
murmur pada katup mitral, tricuspid dan
pulmonal
5. Perubahan tekanan darah 76/38 mmHg
6. Pasien tampak pucat Penurunan Curah Jantung
7. Hasil pemeriksaan Echocardiography
(4/3/2019) :
a. Fungsi sistolik ventrikel kiri baik, EF
71%
b. Fungsi sistolik ventrikel kanan
menurun, TAPSE 1.0cm
c. Dilatasi atrium kiri, atrium kanan,
ventrikel kiri dan ventrikel kanan
d. Left ventrikel hipertrofi
e. Mitral regurgitas berat
f. Tricuspid regurgitasi massif
g. Pulmonal regurgitasi ringan
8. Hasil pemeriksaan thorak (3/3/2019) :
cardiomegaly
DS : tidak dapat dikaji

DO :
Kelebihan Volume Cairan
1. Edema anasrka
2. Penurunan Hb 5.8 gr/dl (16/4/2019)
3. Albumin 2.5 gr/dl (17/4/2019)
4. HCT 17.5
5. Hasil balance cairan (16/7/2019) : +4000
cc
6. Hasil USG Whole abdomen ( 22/3/2019) :
Asites
DS : tidak dapat dikaji

DO :

1. Keadaan umum: Pasien dalam kondisi

tersedasi
2. Perubahan EKG : AFNR
3. Keletihan (Hb 5.8 gr/dl) Intoleransi Aktivitas
4. Bartel indeks 0 : ketergantungan total
5. Pemenuhan ADL dibantu
6. TTV :
TD : 76/38 mmHg
N : 126x/menit
S : 34.6 C
P : 46 x/menit

Faktor Risiko :
Risiko Infeksi
1. Prosedur Invasif (post operasi Mitral
Valve Replacement H.0)
2. Penurunan Hb (16/4/2019) : 5.8 gr/dl
Faktor risiko :

1. Agen farmaseutikal (pemberian

norepinephrine, pemberian anastesi)
2. Anemia
3. Edema
Risiko Dekubitus
4. Kulit kering dan kasar
5. CHF NYHA III
6. Gender Wanita
7. Inkontinensia
8. Penurunan mobilitas
9. Penurunan perfusi jaringan perifer
10. Skor decubitus : 14 (berisiko)
Faktor Risiko :

1. Anemia
2. Inkontinensia
Risiko Jatuh
3. Penyakit vascular
4. Periode pemulihan pasca operasi
5. Fall risk score : 70 (risiko tinggi)
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama/RM : Ny.M.S/864094
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Ruangan : ICU PJT RSWS

Tanggal Tanggal
No Diagnosa
ditemukan teratasi
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
I 16 April 2019
ketidakseimbangan ventilasi
pefusi

Penurunan curah jantung

II berhubungan dengan 16 April 2019
perubahan kontraktilitas
Kelebihan volume cairan
III berhubungan dengan
17 April 2019
gangguan mekanisme
regulasi
Intoleransi aktivitas
IV berhubungan dengan
16 April 2019
ketidakseimbangan antara
suplai dnn kebutuhan oksigen

V Risiko infeksi 16 April 2019

VI Risiko dekubitus 16 April 2019

VII Risiko jatuh 16 April 2019


Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidakseimbangan ventilasi pefusi
DS : tidak dapat dikaji
DO :
1. Analisa Gas Darah(16/4/2019, 14/26 wita) :
pH 7.33, HCO3 23.4, PCO2 49.7, BE 1.9
2. Takikardi : 126x/menit
3. Warna kulit abnormal (pucat dan
kehitaman)
4. Dyspnea
5. Pola pernapasan 46x/menit
6. Hasil foto thoraks (16/4/2019) : efusi pleura
bilateral edema paru, hipertensi pulmonal
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam,
diharapkan kriteria hasil sebagai
berikut:
Status pernapasan: pertukaran gas
1. Tekanan parsial oksigen di darah
arteri (PaO2) dalam batas normal
80.0-100.0 mmHg
2. Tekanan parsial karbondioksida di
darah arteri (PCO2) dalam batas
normal 35.0-45.0 mmHg
3. pH arteri dalam batas normal 7.35-
7.45
4. HCO3 dalam batas normal 22-26
mmol/l
Rencana Keperawatan
Intervensi
NIC
Manajemen asam basa: alkalosis metabolic
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Monitor pola napas
3. Pertahanakan akses intravena
4. Monitor penyebab terjadinya alkalosis metabolic sebelum
memberikan penanganan keseimbangan asam basa
5. Monitor penyebab pembentukan HCO3 atau ion hydrogen seperti
kehilangan cairan lambung, muntah, penggunaan diuretic loop
6. Monitor perubahan kadar HCO3 untuk menentukan ada tidaknya
penyimpangan asam basa
7. Monitor manifestasi klinis alkalosis metabolic pada jantung
seperti aritmia, perubahan kontraktilitas, penurunan cardiac output
8. Monitor manifestasi klinis alkalosis metabolic pada sistem
pencernaan seperti mual, muntah, diare
9. Kolaborasi terapi cairan yang tepat
10. Kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah untuk mengetahui
perubahan keseimbangan asam basa
11. Interpretasi hasil pemeriksan analisa gas darah
Terapi oksigen
1. Berikan oksigen tambahan sesuai instruksi dokter
2. Monitor pemberian oksigen
3. Monitor efektifitas pemberian oksigen
4. Monitor tanda – tanda keracunan oksigen
Penurunan curah jantung berhubungan NOC NIC
dengan perubahan kontraktilitas Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam, Perawatan jantung
diharapkan kriteria hasil sebagai 1. Pantau vital sign
DS : tidak dapat dikaji berikut: 2. Pantau (nadi perifer, akral dan sianosis)
Keefektifan pompa jantung 3. Monitor status kardiovaskuler
DO : 1. TTV dalam rentang normal 4. Monitor EKG mengenai perubahan irama
(tekanan darah: 120/80 mmHg, 5. Pantau adanya tanda-tanda edema perifer
1. Takikardi 126x/menit
2. Gambaran EKG (13/42019) : atrial fibrilasi nadi: 60-100 x/menit, pernafasan:
normo respon, ireguler, HR 90x, RAD 16-20x/menit) Pemberian Obat
3. Edema anasarka 1. Berikan obat-obatan seperlunya secara tepat
4. Auskultasi bunyi jantung terdengar bunyi Status sirkulasi 2. Monitor klien terhadap efek lanjut, toksisitas dan interaksi
murmur pada katup mitral, tricuspid dan 1. CRT < 2 detik pemberian obat
pulmonal 2. Denyut nadi perifer kuat dan
5. Perubahan tekanan darah 76/38 mmHg
simetris dan reguler
6. Pasien tampak pucat
7. Hasil pemeriksaan Echocardiography
(4/3/2019) :
a. Fungsi sistolik ventrikel kiri baik, EF
71%
b. Fungsi sistolik ventrikel kanan
menurun, TAPSE 1.0cm
c. Dilatasi atrium kiri, atrium kanan,
ventrikel kiri dan ventrikel kanan
d. Left ventrikel hipertrofi
e. Mitral regurgitas berat
f. Tricuspid regurgitasi massif
g. Pulmonal regurgitasi ringan
8. Hasil pemeriksaan thorak (3/3/2019) :
cardiomegaly
Kelebihan volume cairan berhubungan NOC NIC
dengan gangguan mekanisme regulasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen elektrolit/cairan
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor intake dan output
DS : tidak dapat dikaji diharapkan kriteria hasil sebagai berikut 2. Kaji lokasi, luas edema dan derajat edema
: 3. Monitor haluaran urin
DO : Status jantung paru 4. Kolaborasi terapi medikasi
1. TTV dalam rentang normal
1. Edema anasrka
2. Penurunan Hb 5.8 gr/dl (16/4/2019) (tekanan darah: 120/80 mmHg,
3. Albumin 2.5 gr/dl (17/4/2019) nadi: 60-80 x/menit, pernafasan:
4. HCT 17.5 16-20x/menit)
5. Hasil balance cairan (16/7/2019) : +4000 cc 2. Tidak ada edema perifer atau
6. Hasil USG Whole abdomen ( 22/3/2019) : edema perifer berkurang
Asites 3. CRT < 3 detik (dipertahankan)
4. Saturasi oksigen dalam rentang
normal 95-100 %
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan NOC NIC
ketidakseimbangan antara suplai dnn Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam, Bantuan pemenuhan ADL
kebutuhan oksigen diharapkan kriteria hasil sebagai 1. Kaji kegiatan ADL yang dapat dilakukan klien
berikut: 2. Memberikan bantuan sampai klien mampu melakukan perawatan
DS : tidak dapat dikaji Status perawatan diri: ADL diri
1. Mampu melakukan aktivitas sehari 3. Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian dengan
DO :
hari (ADLs) secara mandiri membantu hanya ketika klien tidak mampu melakukan perawatan
1. Keadaan umum: Pasien dalam kondisi 2. Klien toleran terhadap aktivitas diri
tersedasi 4. Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
2. Perubahan EKG : AFNR 5. Batasi aktivitas klien
3. Keletihan (Hb 5.8 gr/dl) 6. Menyediakan bantuan pada klien untuk perubahan posisi
4. Bartel indeks 0 : ketergantungan total
5. Pemenuhan ADL dibantu
6. TTV = TD : 76/38 mmHg, N : 126x/menitt,
S : 34.6 C, P : 46 x/menit
Risiko infeksi NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi
Faktor Risiko : keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai protocol institusi
diharapkan tidak ada tanda-tanda 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien.
1. Prosedur Invasif (post operasi Mitral Valve infeksi, dengan kriteria hasil: 3. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal
Replacement H.0) Status imunitas 4. Gosok kulit klien dengan agen anti bakteri yang sesuai
2. Penurunan Hb (16/4/2019) : 5.8 gr/dl 1. Tidak ada demam 5. Jaga lingkungan aseptic yang optimal selama penusukan
2. Jumlah sel darah putih dalam disamping tempat tidur dari saluran penghubung
rentan normal 6. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.
7. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat.
8. Dorong intake cairan yang tepat.
9. Dorong untuk beristirahat.
10. Berikan terapi antibiotic yang sesuai.
Risiko dekubitus NOC NIC
Setelah diberikan perawatan selama Pencegahan luka tekan
Faktor risiko : 3x24 jam klien mempertahankan 1. Kaji risiko dekubitus
integritas jaringan:kulit dan membrane 2. Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali dan mengubah dengan
1. Agen farmaseutikal (pemberian mukosa secara normal dengan kriteria : posisi yang benar (menghindari untuk menggeser pasien) untuk
norepinephrine, pemberian anastesi)
1. Integritas kulit utuh mencegah trauma pada kulit
2. Anemia
3. Edema 2. Sensasi kulit tidak terganggu 3. Hindari pemijatan pada daerh yang menonjol
4. Kulit kering dan kasar (tidak merasa kram atau mati rasa) 4. Gunakan bantal untuk meninggikan daerah yang tertekan
5. CHF NYHA III 3. Suhu kulit normal 5. Jaga linen agar tetap bersih, kering dan bebas kerutan
6. Gender Wanita 6. Lembabkan kulit klien yang kering dan pecah-pecah dengan
7. Inkontinensia krim.
8. Penurunan mobilitas
9. Penurunan perfusi jaringan perifer
10. Skor decubitus : 14 (berisiko)
Risiko jatuh NOC NIC
Setelah tindakan keperawatan Pembatasan Area
Faktor risiko : dilakukan selama 3 x 24 jam, risiko 1. Beri batasan pada area yang tepat untuk mengindari terjadinya jatuh
jatuh teratasi dengan kriteria hasil: 2. Gunakan alat pelindung misalnya pagar
1. Anemia Kejadian jatuh 3. Berikan keamanan dan kenyamanan
2. Inkontinensia
1. Pasien tidak jatuh dari tempat tidur
3. Penyakit vascular
4. Periode pemulihan pasca operasi 2. Pasien tidak jatuh saat dipindahkan Pencegahan Jatuh
5. Fall risk score : 70 (risiko tinggi) 1. Kaji risiko jatuh
2. Kunci tenpat tidur atau brankar selama melakukan pemindahan
pasien
3. Berikan penanda untuk memberikan peringatan kepada staf bahwa
pasien berisiko jatuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Kamis, 18 April 2019

No. Jam Implementasi Jam Evaluasi
Diagnosa
V 14.05 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan 14.05 Diagnosa I : Gangguan pertukaran gas
perawatan pasien S : tidak dapat dikaji
Hasil : mencegah risiko infeksi O:
IV 14.15 Mengkaji kegiatan ADL yang dapat dilakukan - hasil AGD : Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian
klien pH = 7,483; PCO2 = 42,7 mmHg; HCO3 = 32,6 mmol/l, Beb =
Hasil : pasien tersedasi, Bartle Index = 0 8,8 mmol/L
(ketergantungan total) - pola napas normal, klien tidak nampak sesak
VI 14.20 Mengkaji risiko dekubitus - pasien terpaasang ventilator dengan mode simv-vc, PEEP = 8
Hasil : tidak nampak luka dekubitus, Northon mmHg, FiO2 = 60%, Rate = 20 x/menit, Total Rate = 17 x/menit
Scale = 14 (berisiko) A : gangguan pertukaran gas belum teratasi
VII 14.23 Mengkaji risiko jatuh P : lanjutkan intervensi
Hasil : Skala Morse = 70 (risiko jatuh tinggi) 1. pertahankan kepatenan jalan napas
IV 14.30 Memberikan bantuan perawatan diri yaitu 2. monitor pola napas
personal hygiene 3. monitor pemberian oksigen
Hasil : pasien nampak bersih dan segar 4. monitor analisa gas darah
V 08.15 Melakukan perawatan luka dengan teknik yang
tepat Diagnosa II : Penurunan curah jantung
Hasil : tidak tampak pus pada luka jahian pos S : tidak dapat dikaji
operasi, luka tampak kering dan bersih O:
VI 08.30 Mengganti linen agar tempat tidur tetap bersih, - tanda-tanda vital : TD = 97/51 mmHg, N = 130 x/menit,
kering dan bebas kerutan S = 36,00C dan P = 17 x/menit
Hasil : tempat tidur tampak bersih dan rapi - nadi perifer pada ektremitas bawah teraba lemah
 08.33 Meninggikan daerah yang tertekan
Hasil : tempat tidur pasien terpasang kasur
dekubitus dan tumit ditinggikan dengan
bantalan air
IV 08.35 Membantu memposisikan pasien pada posisi
head up 300
Hasil : pasien nampak nyaman
V 09.00 Memberikan antibiotik yaitu Meropenem 1 gr
dalam 20 cc NaCL melalui syiringe pump
dengan dosis 0,25 gr/jam
Hasil : tidak ada tanda-tanda alergi seperti
kemerahan dan tidak teraba panas
I 09.01 Mempertahankan kepaenan jalan napas
Hasil : posisi ETT dan OPA paten
II 09.02 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD = 92/45 mmHg, N = 128 x/menit,
S = 35,70C dan P = 14 x/menit
I 09.03 Memonitor pola napas
Hasil : pola napas normal, klien tidak nampak
sesak
09.04 Memonitor pemberian oksigen
Hasil : pasien terpaasang ventilator dengan
mode simv-vc, PEEP = 8 mmHg, FiO2 = 60%,
RATE = 20 x/menit, SaO2 = 100%
II 09.05 Memantau nadi perifer, akral dan sianosis
Hasil : nadi perifer pada ektremitas bawah teraba
lemah, CRT < 3 detik, akral dingin, tidak ada
sianosis.
III,IV 09.06 Mengkaji tanda-tanda edema
- akral dingin, tidak ada sianosis.
- CRT < 3 detik
A : penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Pantau (nadi perifer, akral dan sianosis)
3. Monitor EKG mengenai perubahan irama
4. Pantau adanya tanda-tanda edema paru
Diagnosa III : Kelebihan volume cairan
S : tidak dapat dikaji
O:
- edema anasarka
- edema derajat +2 pada ekstremitas bawah
- total intake (cairan & obat) = 1224 cc
- total output = 359 cc (urine = 22 cc, drain perikard = 5cc, drain
substernal = 22cc, drain asites = 310cc)
- balance cairan selama 7 jam = 1224cc – (148cc + 359cc) =
+717cc
A : kelebihan volume cairan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. monitor intake dan output
2. kaji lokasi, luas dan derajat edema
3. monitor haluaran urine
4. kolaborasi terapi pemberian medikasi
Diagnosa IV : Intoleransi aktivitas
S : tidak dapat dikaji
O:
 Hasil : tampak edema anasarka, edema derajat - pasien tersedasi
+2 pada ekstremitas bawah - Bartle Index = 0 (ketergantungan total)
III 09.07 Memonitor pemberian diuretik Furosemide 5 - Mobilisasi pasif : head up 300
mg/jam melalui syiring pump A : intoleransi aktivitas belum teratasi
Hasil : sisa furosemide pada syiring pump = 4cc P : lanjutkan intervensi
I 10.00 Memonitor hasil AGD 18/04/2019, pukul 06.40 1. Kaji kegiatan ADL yang dapat diakukan pasien
Hasil : pH = 7,483; PCO2 = 42,7 mmHg; HCO3 2. Memberikan bantuan perawatan diri
= 32,6 mmol/l, Beb = 8,8 mmol/L (Alkalosis 3. Menyediakan bantuan perubahan posisi pada pasien
metabolik terkompensasi sebagian)
II 11.00 Memonitor hasil EKG 18/04/2019 Diagnosa V : Risiko infeksi
Hasil : Atrial Fibrilasi Normo Ventrikel S : tidak dapat dikaji
Respon, HR = 140 x/menit O:
III 12.00 Memonitor haluaran urine - Luka operasi sudah di ganti verban, luka tampak kering dan
Hasil : 10 cc tidak ada pus
13.00 Melakukan pemberian albumin 100 cc/ IV A : risiko ineksi belum teratasi
dengan dosis 50cc/jam P : lanjutkan intervensi
Hasil : cek albumin 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
13.02 Memonitor haluaran urine 2. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
Hasil : 12 cc 3. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
II 14.00 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD = 97/51 mmHg, N = 130 x/menit, Diagnosa VI : Risiko dekubitus
S = 36,00C dan P = 17 x/menit S : tidak dapat dikaji
I 14.01 Memonitor pola napas O:
Hasil : pola napas normal, klien tidak nampak - Pasien tirah baring
sesak - Tidak nampak luka dekubitus
14.02 Memonitor pemberian oksigen - Northon scale = 14 (berisiko)
Hasil : pasien terpaasang ventilator dengan A : risiko dekubitus belum teratasi
mode simv-vc, PEEP = 8 mmHg, FiO2 = 60%, P : lanjutkan intervensi
RATE = 20 x/menit, SaO2 = 100% 1. Kaji risiko dekubitus
III 14.03 Memonitor intake dan output selama shift (7
jam)
Hasil : total intake (cairan & obat) = 1224 cc,
total output = 359 cc (urine = 22 cc, drain
perikard = 5cc, drain substernal = 22cc, drain
asites = 310cc), Balance cairan selama 7 jam =
1224cc – (148cc + 359cc) = +717cc
2. Gunakan bantal untuk meninggikan daerah yang tertekan
3. Jaga linen agar tetap bersih, ering dan bebas kerutan
Diagnosa VII : Risiko jatuh
S : tidak dapat dikaji
O:
- Skala morse = 70 (risiko tinggi jatuh)
- Alat pelindung tempat tidur terpasang
A : risiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji risiko jatuh
2. Gunakan alat pelindung tempat tidur misalnya naikkan
pinggiran tempat tidur