REVIEW JURNAL Hari/tanggal: Rabu, 28 November

2018
ILMU BEDAH KHUSUS VETERINER 1 Waktu : 13.00 – 15.30 WIB
(KRP 323)

Membrane-like Structure in the Urinary Bladder Neck of a Young Cat:

Diagnosis and Treatment Using Balloon Dilatation and a Balloon-
expandable Metallic Stent
“Struktur Seperti Membran di Dalam Leher Kandung Kemih Kucing
Muda: Diagnosis dan Penanganan Menggunakan Dilatasi Balon dan Metallic
Stent dari balon yang dapat dikembangkan”

Matias Ruiz-Drebing, Fui Yap, Mayank Seth, Ruth Dennis, dan Elisabet
Dominguez

Oleh:
Kelompok 4

Falih Prenata Saukhan B04150015

Irda Khaeriyah B04150016
Hanifri Fauzan B04150025
Annisa Zikriatin Nafilah. B04150031
Elsi Rahmadhani B04150057
Asma Husna Bt. Taib B04150830

DIVISI BEDAH DAN RADIOLOGI

DEPARTEMEN KLINIK, REPRODUKSI, DAN PATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
2018
Abstrak
Kasus Seekor kucing betina steril dengan ras domestic shorthair berusia 33 bulan
dirujuk ke Animal Health Trust untuk diselidiki kasus intokensia urin dan sulit
buang air kecil. Sebuah struktur yang menyerupai membran dideteksi di dalam
leher kandung kemih yang menyebabkan obstruksi parsial kandung kemih.
Kombinasi dari teknik imaging berbeda yang meliputi USG, radiografi, CT, dan
fluoroscopy, sangat diperlukan dalam diagnosis, rencana operasi dan penanganan
pada penyempitan pembuluh darah. Selama proses retrograde
vaginourethrocystogram, terlihat adanya akumulasi subskapular medium kontras
mengelilingi kedua ginjal pada hasi radiograf dan dikonfirmasi dengan CT.
Dilakukan tiga teknik penanganan yang berbeda, yaitu operasi debridemen, dilatasi
balon dan penempatan self-expanding stent metalik di sepanjang daerah yang
mengalami penyempitan. Histopatologi membran tidak dapat membedakan lesi
bersifat kongenital atau dapatan. Tidak terlihat inkontensia urin lima bulan setelah
pemasangan stent metalik.
Relevansi dan Informasi Ini adalah kasus pertama yang dilaporkan menggunakan
dilatasi balon yang dipandu teknik fluoroskopi untuk penanganan kasus
penyempitan leher kandung kemih. Kehadiran medium kontras subskapular renal
merupakan efek sekunder dari retrograde vaginourethrocystogram, karena
kerusakan parsial dari leher kandung kemih pada kucing belum pernah dijelaskan
sebelumnya.

Deskripsi Kasus USG abdominal menunjukan

Seekor kucing betina steril
dengan ras domestic shorthair berusia
33 bulan dirujuk ke Animal Health
Trust untuk diselidiki kasus
intokensia urin dan sulit untuk buang
air kecil tanpa memproduksi urin. Hal
ini pertama kali diketahui saat kucing
berusia sembilan bulan. Kucing sudah
ditangani dengan berbagai golongan
Meloxicam (Metaxam Oral
Suspension; Boehringer Ingelheim)
0.05 mg/kg q24h PO dan
amoxilin/clavulanic acid (Synulox;
Zoetis) 20mg/kg q12h PO. Tanda
vital terlihat pada rentang normal.
Terlihat juga adanya tetesan urin yang
konstan dan lambat pada vulva. Hasil
hematologi dan panel serum biokimia
tidak dapat ditandai.
kandung kemih terisi secara moderat.
Dinding kantung kemih menebal dan
menunjukkan mukosa yang tidak
biasa. Sebuah struktur seperti
membran terlihat di dalam lumen dari
leher kantung kemih, memanjang
vertikal dari mukosa dinding dorsal
ke mukosa dinding ventral. Bagian
kaudal dari struktur seperti membran,
leher kantung kemih dan uretra
berdilatasi sekitar 5 mm diameternya
dan sambungan vesicoureteral tidak
bisa teridentifikasi. Terdapat
Pelebaran bilateral ringan pada pelvis
ginjal
Dilakukan Cystocentesis
dengan dipandu menggunakan USG,
dan dari hasil urinalisis teridentifikasi
adanya bakteriuria dan pyuria. Hasil
dari uji bakteriologi menunjukkan
pertumbuhan spesies enterokokus
yang peka terhadap amoxcilin atau
asam clavulanat. Untuk mendapatkan
karakterisasi yang lebih baik pada
lesion yang terlihat pada USG,
direncanakan pengamatan kontras
dari traktus urinarius.
Vaginouretrosistogram
dilakukan menggunakan kateter
anjing jantan 8 FG Foley dan 2 ml
media kontras non-iodinited ionic
(iopamidol 300mg/ ml). Media
kontras terlihat di uretra dan leher
kandung kemih, tetapi hanya sedikit
volume media kontras yang sampai
ke dalam badan kandung kemih.
Selanjutnya dilakukan injeksi
3 ml media kontras terhadap cetakan
resisten. Uretra terlihat mengalami
pembesaran dan pelebaran di bagian
kranialnya. Volume media kontras
dinaikkan menjadi 10 mm sebelum
dihentikan secara tiba-tiba dengan
kontur melingkar di bagian trigone.
Penghentian ini berhubungan dengan
adanya membran yang terlihat pada
USG. Media kontras juga terlihat
memenuhi ureter yg mana memasuki
kandung kemih dibagian trigone,
tetapi hanya sedikit volume media
kontras yang terlihat di badan
kandung kemih. Karena itulah hanya
ada sedikit hubungan antara badan
kandung kemih, uretra, dan leher
kandung kemih melalui struktur
seperti membran. Ureter diasumsikan
berakhir di bagian caudal membran
terdeteksi adanya ureter reflux. Media
kontras memenuhi seluruh bagian
pada kedua ureter, pelvis renalis, dan
siluet renal. Penemuan ini tidak
terduga dan perlu dilakukan penilaian
lebih lanjut pada ginjal.
Hasil CT scan abdomen
mengonfirmasi temuan radiografi,
tetapi akumulasi subscapular media
kontras juga ditemukan di sekitar
kedua ginjal, namun tidak ditemukan
di parenkim ginjal dan ruang retro-
peritoneal. Diagnosis pencitraan
terakhir menunjukkan jaringan lunak
membran timbul dari kandung kemih
sebagian tidak termasuk lumen
trigone, mulai dari cranial hingga ke
persimpangan ureterovesikal.
Operasi dipersiapkan untuk
menghilangkan struktur seperti
membran. Dilakukan cystotomy pada
dinding ventral kandung kemih dan
bagian intralumen diidentifikasi di
leher kandung kemih. Bagian tersebut
direseksi secara en bloc. Ureter segera
teridentifikasi di kaudal membran.
Kateter dipasang secara
retrograde ke dalam kandung kemih
dan dibiarkan selama empat hari.
Sistitis diobati dengan asam
amoksisilin / klavulanat (20 mg / kg
q12h PO selama 7 hari). Selain itu
juga diberikan buprenorfin
(Buprecare;Animalcare) 20 µg / kg q8
jam sublingual dan meloxicam (0,05
mg / kg q24h PO) selama lima hari.
Setelah operasi kucing menunjukkan
sedikit perbaikan pada tanda-tanda
klinis, tetapi tetap mengalami
inkontensia.
Studi histopatologi pada
jaringan serupa membran yang
dipotong terdiri dari jaringan ikat
fibrosa yang padat, cukup meradan
dan sangat tervaskularisasi. Jaringan
ini tertutup secara diskotinu oleh
epitel transisi. Dinding kandung
kemih menunjukkan hipertrofi yang
parah di lapisan otot dan atrofi ringan
di lapisan submukosa dan mukosa.
Pemeriksaan USG lanjutan dilakukan
empat minggu setelah operasi.
Kekambuhan membran terlihat jelas.
Urinalisis ulang, meliputi kultur urin,
tidak membuahkan hasil.
Dilatasi balon dilakukan
untuk menangani membran yang
kambuh pasca operasi. Kawat
penunjuk perkutan ditempatkan
secara normograde kedalam kandung
kemih dan dilakukan percobaan untuk
memasukkan kawat melewati urtera.
Sayangnya kawat penunjuk tidak
dapat melewati membran untuk
memasuski trigone dan bagian
proksimal uretra. Kemudian kawat
penunjuk dimasukkan melalui
introducer, melalui membran dan
masuk ke dalam kandung kemih.
Selanjutnya kateter balon 8,0 mm
(panjang 40 mm; Ininity Medical)
diletakkan di atas kawat penunjuk di
dalam selubung dengan posisi balon
berada di sepanjang lesi yang
menyerupai membran. Balon
didilatasi dan ditunggu 30 detik
sebelum dilepas. Kemudian
dilakukan Uresistogram retrograde
dengan bantuan selubung vaskuler.
Terlihat adanya lumen kecil yang
paten di sepanjang lesion.
Uresistogram ulang menunjukkan
patensi yang memuaskan di
sepanjang trigone. Selanjutnya kawat
penunjuk dan selubung vaskuler
dilepas.
USG abdomen dilakukan
setelah balon mengalami dilatasi.
Lesi yang menyerupai membran tidak
tervisualisasi dan mulai dilakukan
pengobatan dengan prednisolon
(Prednisolon; Actavis) 1,4 mg/Kg
q24h PO. Dua minggu kemudian
dilakukan kembali USG abdomen dan
keberadaan membran kembali
terlihat. Kekambuan terlihat semu
setelah dilakukan lima kali
penanganan dengan balon selama
seminggu sekali. Pada waktu itu
diputuskan untuk menempatkan
nitinol stent (Infinity Medical) di
trigone kandung kemih dan bagian
proksimal uretra, caranya dengan
mendilatasi membran dengan balon
hingga 8mm sebelum nitinol stent
self-expanding dilepaskan sepanjang
proksimal uretra dan trigon.
Tidak ada bukti kucing
mengalami inkontensia sepanjang
malam dan urinasi berlangsung
normal. Tetapi kucing teramati
mengalami stanguria. Kemungkinan
hal tersebut terjadi karena sistisis
mekanik sekunder dari penempatan
stent dan operasi. USG lanjutan di
hari berikutnya tidak menunjukkan
tanda-tanda pyelectasia ginjal. Kultur
urin pada waktu itu menunjukan
pertumbuhan Enterococcus sp yang
sensitif terhadap amoxillin/ asam
clavulanat. Kucing diobati dengan
prednisolon (1,4 mg/Kg q24h PO
selama 5 hari) dan amoxcilin/ asam
clavulanat (20 mg/ Kg q24h PO
selama 4 minggu).
Enam minggu setelah operasi
penempatan stent, kucing tidak
menunjukkan tanda-tanda
inkontensia urin. Hasil USG abdomen
ireguler menunjukkan adany jaringan
hypoechoic yang mengelilingi stent,
menonjol ke dalam lumen dan
menyempitkan lumen. Kultur urin
menunjukkan hasil negatif.
Informasi lanjutan diperoleh
melalui wawancara via telepon
dengan pemilik. Tidak ada
inkontensia urin dan abnormalitas
lainnya lima bulan setelah
penanganan.
Diskusi
Laporan kasus ini
menjelaskan diagnosis dan
pengobatan struktur seperti membran
di leher kandung kemih kucing betina
dewasa muda, yang menyebabkan
obstruksi bagian kandung kemih.
Sayangnya, hasil akhir pengamatan
histopatologi membran tidak dapat
membedakan lesio bersifat kongenital
atau dapatan.
Obstruksi jinak dari trigonum
dan uretra merupakan kasus
terbanyak yang dikaitkan dengan
robekan uretra, trauma bawaan, atau
obtruksi urolith kronis.1 Obstruksi
mekanis sekunder ke calculi. Striktur
dan neoplasia sering membutuhan
intervensi untuk membentuk kembali
aliran keluar urin.2
Dijelaskan bahwa jaringan
ikat fibrosa yang banyak dapat
membentuk jaringan sekunder hingga
cystitis kronis. Cystitis
Pseudomembran yang berhubungan
dengan obstruksi aliran keluar urin
pada kucing telah dijelaskan
sebelumnya.3 Pada beberapa kasus,
ultrasonografi menunjukan banyak
garis hyperechoic yang memyerupai
membran dan histopatologi
menunjukkan perubahan inflamasi
yang besar dan tidak biasa.
Dari riwayat klinis dan
temuan diagnosis, tidak dapat
disimpulkan secara akurat apakah lesi
yang dijelaskan disini terjadi secara
kongenital atau dapatan dan apakah
cystitis merupakan penyebab atau
konsekuensi dari obstruksi. Namun
dari usia kucing, tampilan klinis awal
(sejak usia 9 bulan) dan tampilan
ultrasonografi dari membran (satu
dan halus), menurut kami, penyakit
lebih mungkin timbul secara
kongenital daripada dapatan.
Penanganan yang dianjurkan
untuk striktur uretra tergantung pada
lokasi dan penyebab striktur.
Pembedahan merupakan tindakan
yang umum dilakukan dan re-striktur
merupakan komplikasi yang sering
muncul.4 Dalam 2 minggu pasca
operasi, leher kandung kemih yang
kembali menyempit diamati di lokasi
yang sama.
Terapi yang dipilih adalah
dilatasi balon yang dipandu oleh
fluoroskopi, karena terapi dilatasi
balon relatif aman dan sederhana
untuk menangani striktur. Terapi ini
telah berhasil digunakan pada hewan
yang mengalami striktur esofagus dan
dilatasi katup pulmonal.5,6 Terapi ini
juga dijelaskan untuk penanganan
striktur uretralis di tiga laporan kasus
anjing.5,7,8 Teknik ini berpotensi
menimbulkan ketidakmampuan
untuk melebarkan striktur, lesi
kembali kambuh, trauma pada
sambungan ureter-vesikal, dan robek
atau pecahnya kantung kemih. Dalam
kasus ini penunjuk fluoroskopoik
memungkinkan visualisasi dari
bagian kateter balon dan penempatan
striktur secara tepat, yang
meminimalkan risiko trauma selama
prosedur dan mengkonfirmasi
penempatan balon yang benar.5
Total waktu dilatasi balon
yang digunakan pada kasus ini (30
detik) pernah dijelaskan sebelumnya
pada seekor anjing betina
menggunakan dilatasi balon yang
dipandu secara sistotopik.7 Waktu
dilatasi yang bervariasi pernah
dilaporkan sebelumnya pada striktur
uretra, mulai dari 15 detik di anjing
betina7 hingga 5 menit di seekor
anjing jantan5 dan manusia. Dilatasi
balon dengan waktu 1-1.15 menit
pernah dijelaskan dalam dilatasi
balon pada striktur esofagus jinak di
anjing dan kucing. Waktu dilatasi
yang pendek dilakukan dalam kasus
ini untuk meminimalisir
kemungkinan adanya trauma pada
dinding dan persimpangan
ureterovesikal.
Dalam kasus ini, diamati
adanya kekambuhan striktur setelah
dilakukan dilatasi balon yang dipandu
fluroskopi sebanyak lima sesi pada
leher kandung kemih. Hal ini dapat
terjadi karena terbentuknya jaringan
parut sekunder akibat trauma. Seperti
dijelaskan sebelumnya, prednisolon
digunakan selama terapi balon untuk
meminimalisir pembentukan jaringan
parut setelah trauma terapi.
Terakhir, penempatan stent
metalik self-expanding ke dalam
kandung kemih dilakukan untuk
mengobati obstruksi jinak/ganas di
trigone atau uretra anjing dan
kucing.1,2,9,10 Komplikasi yang dapat
terjadi di antaranya pertumbuhan
jaringan lunak melalui stent,
obstruksi pada penghubung
uterovesikal dengan hydronephorsis
sekunder, inkontinensia urin, infeksi,
disuria, migrasi dan kerusakan stent.
Pertumbuhan jaringan lunak
secara bertahap terlihat mengelilingi
stent dan sedikit menonjol ke lumen.
Jaringan ini tidak menyebabkan tanda
klinis lima bulan setelah penempatan
stent metalik tetapi dapat
menyebabkan komplikasi di waktu
yang akan dating. Karena waktu
pengecekan lanjutan terbatas, efek
jangka panjang belum dapat diketahui
Dari laporan kasus
sebelumnya yang mejelaskan
penggunaan stent metalik untuk
mengobati obstruksi uretra ganas
pada kucing jantan, terlihat adanya
inkontinensi urin segera setelah
penempatan stent, tetapi kontinensi
kembali setelah 10 hari pemasangan
stent.11 Diferensiasi dapat terjadi
karena perbedaan kelamin pasien,
karena kasus yang lain menjelaskan
bahwa stent diletakkan sepanjang
bagian preprostatik dan prostatic
uretra, yang dapat menyebabkan
inkontinensi awal.11 studi sebelumnya
menggambarkan penempatan stent
pada 12 anjing dengan obstruksi
uretra ganas, tidak semua anjing
mengalami inkontinensia urin setelah
pemasangan stent.9 Dalam studi lebih
lanjut tentang penempatan stent untuk
obstruksi uretra pada anjing, 12,5%
anjing mengalami inkontinensia berat
setelah prosedur.10Dalam serangkaian
kasus evaluasi sembilan kucing untuk
obstruksi uretra jinak dan ganas,
terdapat 25% dari kucing tersebut
mengalami inkontinensia urin yang
parah setelah penempatan stent.2
Satu temuan yang tidak
terduga adalah adanya media kontras
subskapular pada urethrocystogram
pertama dan pada CT. Alasannya
masih belum diketahui dan belum
dijelaskan. Namun, kemungkinan
adanya kontras subkapsular tersebut
karena tekanan intrapelvik ginjal
tinggi sebagai pengaruh sekunder dari
vaginouretrisistografi retrograde
terhadap obstruksi membran kandung
kemih.
Kesimpulan
Laporan kasus ini
menggambarkan keberadaan sebuah
struktur seperti membran yang
menyebabkan obstruksi parsial leher
kandung kemih-uretra pada kucing
betina dewasa dan muda, dengan
pilihan terapi yang berbeda. Hasilnya
menunjukkan bahwa penempatan
stent bisa menjadi pengobatan yang
layak pada kucing dengan obstruksi
kandung kemih jinak. Studi lebih
lanjut diperlukan untuk menilai
kesesuaian fluoroscopic-guided
balloon dilatation pada leher kandung
kemih untuk pengobatan striktur leher
uretra/kandung kemih non-neoplastik
pada kucing.
Daftar Pustaka
1 Berent AC. Interventional
radiology of the urinary tract. Vet
Clin North Am Small Anim 2016; 46:
567–596.
2 Brace MA, Weisse C and Berent
A. Preliminary experience with
stenting for management of non-
urolith urethral obstruction in
eight cats. Vet Surg 2014; 43:199–
208.
3 Le Boedec K, Pastor ML, Lavoue
R, et al. Pseudomembranous
cystitis, an unusual condition
associated with feline urine outflow
obstruction: four cases. J Feline
Med Surg 2011; 13: 588–593.
4 Fossum TW (ed). Small animal
surgery. 4th ed. St Louis, MO:
Mosby, 1997
5 Bennett SL, Edwards GE and
Tyrrell D. Balloon dilation of a
urethral stricture in a dog. Aust Vet
J 2005; 83: 552–554.
6 Leib MS, Dinnel H, Ward DL, et
al. Endoscopic balloon dilation of
benign esophageal strictures in
dogs and cats. J Vet Intern Med
2001; 15: 547–552.
7 Wood MW, Vaden S, Cerda-
Gonzalez S, et al. Cystoscopicguided
balloon dilation of a urethral
stricture in a female dog. Can Vet J
2007; 48: 731–733.
8 Powers MY, Campbell BG and
Weisse C. Porcine small intestinal
submucosa augmentation
urethroplasty and balloon dilation
of a urethral stricture secondary to
inadvertent prostatectomy in a dog.
J Am Anim Hosp Assoc 2010; 46:
358–365.
9 Weisse C, Berent A, Todd K, et al.
Evaluation of palliative stenting for
management of malignant urethral
obstructions in dogs. J Am Vet Med
Assoc 2006; 229: 226–234.
10 Hill TL, Berent AC and Weisse
CW. Evaluation of urethral stent
placement for benign urethral
obstructions in dogs. J Vet Intern
Med 2014; 28: 1384–1390.
11 Newman RG, Mehler SJ, Kitchell
BE, et al. Use of a balloon-
expandable metallic stent to relieve
malignant urethral obstruction in a
cat. J Am Vet Med Assoc 2009; 234:
236–239.