Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Umur : Agama : Pekerjaan : Nama Suami : Umur : Pekerjaan : Alamat : Telah melahirkan seorang anak pada Hari/Tgl : Senin, 9 Januari 2017 Jam : 00.30 WIB Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki Berat Badan : 3000 gram Panjang Badan : 47 cm Anak Ke : III (Tiga) Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat digunakan sebagai mestinya. Palangka Raya, 9 Januari 2017 Bidan