REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DESA
KECAMATAN RAKIT KULIM
TANGGAL INDIVIDU BERMASALAH
NO KONTAK KEPALA KELUARGA
NO INDEKS DENGAN KODE SASARAN
NO NAMA UMUR L/P
PETUGAS NAMA UMUR ALAMAT A B C D E F
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN HASIL PEMBINAAN

MASALAH SASARAN KU AWAL
I II II IV V VI I II III IV V VI
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

A : MATERNAL, B : BAYI, C : ANAK BALITA, D: USILA, E : PENDERITA PENYAKIT KRONIS, F: TINDAK LANJUT PERAWATAN DAN DROP OUT PELAYANAN PROGRAM

..............................................., ............................... 20