Laporan Kasus :

Operasi 1 tahap untuk aneurisma arcus aurta dan ca. paru kiri
Takashi Makino, et al.

Abstrak
Latar belakang : Operasi simultan untuk aneurisma arcus aorta thorakal (TAA)
dan ca. paru sangat jarang dilakukan.

Presentasi kasus : Kami melaporkan operasi simultan TAA dan carcinoma sel
skuamosa paru pada pria Jepang berusia 72 tahun. Kami melakukan operasi 1
tahap yang terdiri dari penggantian arcus aorta karena aneurisma arcus aorta
dengan pembuluh darah artifisial 3 cabang dengan sirkulasi cerebral serta sirkulasi
ekstrakorporal sistemik yang terpisah, serta lobektomi paru kiri atas karena ca.
paru melalui thorakotomi lateral kiri.

Kesimpulan : Walaupun pasien yang akan menjalani prosedur ini harus dipilih
secara hati-hati, penanganan operatif simultan TAA dan carcinoma paru dapat
dilakukan dengan aman.

Kata kunci : Operasi, Operasi 1 tahap, Aneurisma arcus aorta, Carcinoma paru

Latar belakang
Penanganan operatif gangguan kardiovaskular yang terjadi bersamaan dengan ca.
paru masih kontroversial. Penanganan pasien dengan ca. paru yang dapat direseksi
disertai penyakit jantung merupakan hal yang sulit karena adanya peningkatan
mortalitas operatif akibat reseksi paru. Biasanya metode operasi pilihan dilakukan
secara bertahap, dimana operasi jantung dilakukan terlebih dahulu dilanjutkan
dengan reseksi paru di waktu berikutnya. Namun, jika reseksi carcinoma paru
ditunda, efek immunosupressif bypass cardiopulmonal kemungkinan akan
membahayakan perumbuhan ca. paru, sehingga menyebabkan metastasis. Dalam
laporan ini, kami melaporkan seorang pasien yang menjalani operasi 1 tahap yang
terdiri dari penggantian arcus aorta karena aneurisma arcus aorta dengan

1
menggunakan pembuluh darah artifisial 3 cabang dengan sirkulasi cerebral serta
sirkulasi ekstrakorporal sistemik yang terpisah, serta lobektomi paru kiri atas
karena ca. paru. Penanganan pasien dengan TAA dan ca. paru cukup menantang,
dan laporan sebelumnya mengenai operasi simultan TAA dan ca. paru sangat
langka.

Presentasi kasus
Seorang pria 72 tahun dirujuk ke rumah sakit kami karena bayangan pulmonal
abnormal yang ditemukan pada x-ray thoraks rutin. X-ray thoraks menunjukkan
adanya bayangan massa pada lapangan paru kiri medial, serta silhouette sign
positif pada arcus kiri kedua (Gambar 1). Aneurisma arcus aorta merupakan
aneurisma saccular yang memiliki risiko ruptur tinggi, dan berhubungan dengan
massa pulmonal pada lobus kiri atas dengan kemungkinan adhesi tumor atau
invasi ke aneurisma (Gambar 2). CT 3 dimensi menunjukkan bahwa aneurisma
aorta terletak pada bagian depan arcus didekat arteri subclavia kiri, dan arteri
brachiocephalica serta arteri carotis kommunis kiri bercabang dari aorta dengan
ductus communis (Gambar 3). Temuan ini mengarah ke diagnosis aneurisma
arcus aorta disertai ca. paru. Tidak terdapat metastasis jauh ca. paru (stadium
klinis T2bN0M0 stadium IIA). Kami memutuskan untuk melakukan lobektomi
kiri atas dan patch angioplasty jika arcus aorta antara arteri carotis communis kiri
dan arteri subclavia kiri dapat dioklusi sementara. Jika tidak, kami berencana
untuk melakukan penggantian arcus aorta dengan perfusi cerebral selektif disertai
sirkulasi ekstrakorporeal sistemik melalui inguinal.

Dilakukan thoracotomi pada ICS 4. Karena ca. paru melengket pada

aneurisma arcus aorta namun tidak menginvasi, kami dapat memisahkan pleura
visceralis lobus kiri atas dari aneurisma arcus aorta. Kami melakukan lobectomi
kiri atas. Setelah itu, kami mengonfirmasi bahwa aneurisma terletak proksimal
dari arteri subklavia kiri. Karena posisi TAA, maka sulit untuk melakukan patch
angioplasty. Kami memutuskan untuk melakukan penggantian arcus aorta karena
aneurisma arcus aorta dengan menggunakan pembuluh darah artifisial 3 cabang
dengan perfusi serebral selektif disertai sirkulasi ekstrakorporeal sistemik.

2
Thorakotomi diperpanjang hingga ke kanan dengan insisi transversal pada
sternum.

Gambar 1. X-ray thoraks yang menunjukkan bayangan massa pada lapangan paru
kiri serta silhouette sign positif untuk arcus kiri kedua.

Gambar 2. Enhanced computed tomography thoraks yang menunjukkan

aneurisma arcus aorta distal berukuran 60 mm serta bayangan massa 60 mm pada

3
lobus kiri atas. Aneursima arcus aorta berhubungan dengan massa pulmonal pada
lobus kiri atas.

Gambar 3. Computed tomography 3 dimensi menunjukkan aneursima aorta

terletak pada bagian depan arcus didekat arteri subclavia kiri, dan arteri
brachiocephalica serta arteri carotis communis kiri bercabang dari aorta melalui
ductus communis.

Didapatkan defek intimal 30 mm pada aorta, dan setengah dari aneurisma

terisi dengan thrombus. Secara morfologis didiagnosis sebagai pseudoaneurisma.
Dengan hipotermia dalam, arrest sirkulasi dan sirkulasi serebral serta
ekstrakorporeal sistemik terpisah, penggantian arcus aorta berhasil dilakukan
dengan menggunakan pembuluh darah artifisial 3 cabang. Pertama, arteri
brachiocephalica dan arteri carotis communis kiri dibuat ulang dengan
menggunakan cabang pertama graft. Cabang kedua diligasi, dan arteri subclavia
dibuat ulang pada cabang ketiga. Dengan membentuk stump, aorta distal
dianastomosis ke graft dan diperkuat dengan Teflon felt strips. Lama waktu

4
operasi adalah 683 menit, waktu sirkulasi ekstrakorporeal 213 menit, dan waktu
cross-clamp aorta 121 menit. Pasien ini juga didiagnosis dengan carcinoma sel
skuamosa diferensiasi buruk yang memiliki grading patologis T2bN0M0 –
stadium IIA.

Setelah operasi, terjadi pneumonia postoperatif yang ditangani dengan

ventilator. Pasien weaning dari ventilator pada hari ke 23 postoperasi. Pasien
dipulangkan dari rumah sakit pada hari ke 72 postoperasi.

Diskusi
Operasi 1 tahap yang melibatkan pemasangan graft untuk TAA dan reseksi ca.
paru kiri merupakan hal yang sangat langka. Belum ada kasus dalam literatur di
Inggris yang melakukan operasi 1 tahap untuk aneurisma arcus aorta dan ca. paru
kiri. Keputusan untuk melakukan operasi simultan pada lapangan operasi yang
sama dibuat dengan mempertimbangkan risiko pasien serta stadium penyakit
untuk kedua lesi tersebut. Operasi intervensi dini dengan prosedur 1 tahap penting
untuk kasus kami, karena pasien memiliki aneurisma saccular berukuran 60 mm
dengan risiko tinggi mengalami ruptur, serta ca. paru yang dicurigai telah
menginvasi aneursima.

TAA dapat terjadi dalam bentuk aneurisma aorta descendens atau

aneurisma arcus aorta. Ketika ca. paru terjadi bersamaan dengan aneurisma aorta
descendens, maka dapat dilakukan operasi 1 tahap atau 2 tahap tanpa
menggunakan sirkulasi ekstrakorporeal dengan memasang stent graft pada aorta
descendens thoracic. Namun ketika ca. paru terjadi bersamaan dengan aneursima
arcus aorta, maka perlu melakukan operasi 1 tahap dengan bypass
cardiopulmonal, walaupun bypass cardiopulmonal tersebut memiliki risiko
perdarahan postoperasi, disfungsi pulmonal, serta diseminasi tumor. Thoracic
endovascular aortic repair (TEVAR) merupakan alternatif yang cukup
menjanjikan. Telah ada perkembangan teknologi yang sangat cepat dan
pendekatan ini sudah banyak digunakan untuk penyakit-penyakit pada aorta
thorakal, walaupun prognosis jangka panjang dan keuntungan serta kerugian
relatifnya masih kontroversial. Walaupun komplikasi operasi harus ditangani

5
secara hati-hati, kami berhasil melakukan lobectomi paru kiri atas serta
penggantian arcus aorta dengan menggunakan sirkulasi ekstracorporeal sistemik
dan cerebral yang terpisah namun berjalan secara simultan. Selain itu, kami
berhasil melakukan operasi 1 tahap dengan aman pada pasien dengan risiko ruptur
yang tinggi, dengan harapan survival jangka panjang setelah reseksi ca. paru.

Kesimpulan
Dalam kasus ini kami berhasil melakukan operasi 1 tahap, yang terdiri dari
penggantian arcus aorta karena aneurisma arcus aorta dengan pembuluh darah
artifisial 3 cabang dengan sirkulasi cerebral serta sirkulasi ekstrakorporal sistemik
yang terpisah, serta lobektomi paru kiri atas karena ca. paru melalui thorakotomi
lateral kiri.

Informed consent
Informed consent didapatkan dari pasien untuk mempublikasikan laporan kasus
ini serta semua gambar-gambar terkait. Terdapat salinan infomed consent tertulis
untuk direview oleh Kepala Editor jurnal ini.