Kepada
Yth. Direktur RSU Wijayakusuma Kebumen
Di Tempat
…………………. ………………………..
Mengetahui,
Direktur RSU Wijayakusuma Kebumen
………………………………
No Jenis Cuti / izin ∑ Cuti ** Masih ada ** Diambil ** Sisa Cuti** Ket