Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN CUTI / IZIN

Kepada
Yth. Direktur RSU Wijayakusuma Kebumen
Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:


Nama :.................................................
Bagian :.................................................
Dengan ini mengajukan permohonan *):
1. Cuti Tahunan 4. Izin
2. Cuti Besar 5. Dll
(sebutkan) ..........................................
3. Cuti Melahirkan
Mulai tanggal ……………………………...sampai dengan tanggal …………………….....…………
dan bekerja kembali pada tanggal ………………………………..
Selama cuti / izin saya dapat dihubungi ke:
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………………………
Kebumen, ………...........................
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung

…………………. ………………………..
Mengetahui,
Direktur RSU Wijayakusuma Kebumen

………………………………

No Jenis Cuti / izin ∑ Cuti ** Masih ada ** Diambil ** Sisa Cuti** Ket

Ket : * (pilih salah satu)


** (harus diisi)

Anda mungkin juga menyukai