GERAKAN PRAMUKA

GUDEP PANGERAN ANTASARI-R.A KARTINI

PANGKALAN SMAN 1 MUARA ANCALONG
Alamat : Jl. AMD RT. 08, Desa Kelinjau Ulu Kec. Muara Ancalong, Kab. Kutai Timur

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi Izin

Kepada Yth.
……...……………………

Di-
Tempat

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Penerimaan anggota saka baru, guna memenuhi syarat
untuk masuk kedalam Saka Bakti Husada, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 21 Oktober 2018
Tempat : SMAN 1 Muara Ancalong

Maka kami dari saka bakti husada memohon kepada bapak / ibu / saudar(i) untuk memberikan Izin kepada
Putra / Putrinya agar dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pembina Ketua

Dr.Muhammad Azhadi Rahmadani Rifda Marisa

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali dari :

Nama : ……………………………………………
Kelas :……………………………………………..
Memberikan / Tidak memberikan Izin kepada Putra/Putri kami untuk mengikuti kegiatan tersebut . Demikian
Surat Pernyataan ini kami buat .

Peserta Orang Tua/Wali Murid

………………. ……………………….