PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUARA BENGKAL
KECAMATAN MUARA BENGKAL
Alamat :Jln. AbolHasan RT.IV DesaMuaraBengkalIlirKec. MuaraBengkalKodePos 75554
No HP.082199266552 Email..puskesmas.muarabengkal@gmail.com

INDIKATOR MUTU ADMEN

N Jenis Indikator Nilai
O Pelayanan Kriteria Indikator
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional
Operasional
2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas

3. Motto dan janji layanan

4. Struktur Organisasi
5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas

6. Jam kerja
7. Jenis Pelayanan

8. Persyaratan pelayanan
9. Biaya/tarif

10. Alur Pelayanan

11. Peta wilayah kerja
12. Denah bangunan/ruangan/lokasi
13. Kawasan bebas rokok

14. Papan nama ruangan sesuai jenis

layanannya
15. Hak dan kewajiban pasien
16. Hak dan kewajiban penyedia
layanan

17. SOP loket dan Tata Usaha

18. Data dasar Puskesmas
19. Surat Pendelegasian Pengobatan
Dasar
20. Penyimpanan inform consent

21. Indikator Kinerja Program

 Proses 22. Pencatatan manajemen
23. Pelaporan manajemen
24. Evaluasi kinerja program
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK/POA)
27. Lokakarya mini bulanan

28. Lokakarya mini tribulanan (lintas

sektor)
29. Dokumen undangan Lokmin,
daftar hadir dan notulen Lokmin
30. Visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
31. Laporan tahunan

Output 32. Peningkatan kinerja program

33. Peningkatan koordinasi linpro
34. Tertib administrasi
Outcome 35. Kepuasan pasien
36. Jaminan Hukum bagi petugas
B 1. Sumber Daya Input 1. Luas lahan
Bangunan dan 2. Luas bangunan
Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD,
tindakan, persalinan, poli umum,
poli gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC
5. Kondisi bangunan
6. Lua ruangan

7. Kondisi ruang

8. Kebersihan ruang
9. Ventilasi ruangan
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair
Proses 12. Pengelolaan limbah padat

13. Pengelolaan limbah cair

Output 14. Peningkatan kualitas layanan
Outcome 15. Kepuasan pasien
16. Minimum resiko untuk pasien
dan lingkungan
B 2. Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas

2. Jumlah tenaga
 3. Standar kompetensi tambahan
(pelatihan)
4. SOP Ketenagaan

Proses 5. Data ketenagaan

6. File kepegawaian
7. Dokumen rencana kerja/program
8. Dokumen rencana pengembangan
pegawai
9. Data STR dan SIP tenaga
medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernah
diikuti pegawai
11. pencatatan
12. pelaporan
Output 13. Pelayanan sesuai standar
14. Peningkatan kualitas layanan
15. Sistem up grading kompetensi
tenaga berjalan baik
Outcome 16. Kepuasan pasien
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat
2. Data alkes puskesmas
3. Data inventaris kendaraan dinas
4. Standar alat puskesmas
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian
tugas
6. Pemenuhan standar alat

7. Fungsi alat kesehatan

8. Kebersihan peralatan
9. Sop peralatan
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi
alkes puskesmas
11. Pemeliharaan
peralatan/kalibrasi

Output 12. Pelayanan sesuai standar

13. Peningkatan kualitas layanan
14. Keselamatan pasien dan
petugas
Outcome 15. Kepuasan pasien
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan

dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan
dan pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara
penerimaan dan pengeluaran
 5. Pemantauan keuangan oleh kepala
puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan
Output 7. Akuntabilitas keuangan
8. Optimalisasi pelaksanaan program
Outcome 9. Kepuasan pasien
 CEKLIST AUDIT INTERNAL
INDIKATOR MUTU DAN ADMEN
N Jenis Indikator ADA
O Pelayanan Kriteria Indikator YA TIDAK
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional
Operasional
2 Visi, Misi dan Tujuan
Puskesmas
2. Motto dan janji layanan
3. Struktur Organisasi
4. Uraian Tugas Petugas Puskesmas
5. Jam kerja
6. Jenis Pelayanan
7. Persyaratan pelayanan
8. Biaya/tarif
9. Alur Pelayanan
10. Peta wilayah kerja
11. Denah bangunan/ruangan/lokasi
12. Kawasan bebas rokok
13. Papan nama ruangan sesuai jenis
layanannya
14. Hak dan kewajiban pasien
15. Hak dan kewajiban penyedia
layanan
16. SOP loket dan Tata Usaha
 17. Data dasar Puskesmas
18. Surat Pendelegasian Pengobatan
Dasar
19. Penyimpanan inform consent
20. Indikator Kinerja Program
Proses 21. Pencatatan manajemen
22. Pelaporan manajemen
23. Evaluasi kinerja program
24. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
25. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK/POA)
26. Lokakarya mini bulanan
27. Lokakarya mini tribulanan (lintas
sektor)
28. Dokumen undangan Lokmin,
daftar hadir dan notulen Lokmin
29. Visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
30. Laporan tahunan
Output 31.
Outcome 32.
B 3. Sumber Daya Input 1. Luas lahan
Bangunan dan 2. Luas bangunan
Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD,
tindakan, persalinan, poli umum,
poli gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC
5. Kondisi bangunan
6. Lua ruangan
7. Kondisi ruang
8. Kebersihan ruang
9. Ventilasi ruangan
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair
Proses 12. Pengelolaan limbah padat
13. Pengelolaan limbah cair
Output 14.
Outcome 15.
B 4.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas
2. Jumlah tenaga
3. Standar kompetensi tambahan
(pelatihan)
4. SOP Ketenagaan

Proses 5. Data ketenagaan

6. File kepegawaian
7. Dokumen rencana kerja/program
8. Dokumen rencana pengembangan
pegawai
 9. Data STR dan SIP tenaga
medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernah
diikuti pegawai
11. pencatatan
12. pelaporan
Output 13.
14.
Outcome 15.
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat
2. Data alkes puskesmas
3. Data inventaris kendaraan dinas
4. Standar alat puskesmas
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian
tugas
6. Pemenuhan standar alat
7. Fungsi alat kesehatan
8. Kebersihan peralatan
9. Sop peralatan
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi
alkes puskesmas
11. Pemeliharaan
peralatan/kalibrasi

Output 12.
Outcome 13.
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan

dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan
dan pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara
penerimaan dan pengeluaran
5. Pemantauan keuangan oleh kepala
puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan
Output 7.
Outcome 8.