Lampiran VIII Perjanjian

Nomor :
Nomor :

Laporan
Kegia
Bulan …………………

Nama FKTP :
Alamat :

Jenis Kelompok
No Tgl Pelaksanaan
(Prolanis DM/Prolanis HT/Non Prolanis)

Total Peserta yang Berkunjung Kegiatan Kelompok

 Laporan Pelayanan/Absensi
Kegiatan Kelompok
Bulan ……………………. Tahun………………………

Jenis Kegiatan
Nomor Kartu Peserta Nama Peserta
(Edukasi/Senam/lain-lain)

Kegiatan Kelompok :

PIHAK PERTAMA
Kepala Cabang Utama Samarinda
BPJS Kesehatan

Johana
 No. Telp / HP Tanda Tangan Peserta Keterangan

PIHAK KEDUA

dr. Hotman Wilson