Kepada

Yth.Kepala UPT Puskesmas Muara Bengkal

Di-
Tempat

Hal : Pengajuan Kewenangan dan Ketrampilan Klinis

Dengan Hormat,
Bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………….
NIP/NRTK2D : ………………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………………….
Jenis Tenaga : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Unit Kerja : Rawat Inap/Rawat Jalan/Gawat Darurat

Mengajukan kewenangan dan ketrampilan klinis untuk bekerja di UPT Puskesmas Muara
Bengkal dengan melampirkan persyaratan sebagai pertimbangan sebagai berikut:
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Fotokopi nomor STR yang masih berlaku
3. Fotokopi sertifikat/pelatihan/kursus/seminar yang berhubungan dengan kewenangan dan
ketrampilan klinis

Demikan atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Muara Bengkal, ………………………

Pemohon

______________
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA BENGKAL
Jl.Aboel Hasan RT. 04 Desa Muara Bengkal Ilir Kec. Muara Bengkal 75654
No. Hp 082199266552, Email: puskesmas.muarabengkal@gmail.com

REKOMENDASI PENUGASAN KEWENANGAN KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Andriansyah, M.AP
NIP : 19831103 201001 1 016
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Bengkal

Menindak lanjuti hasil Kredensial bagi tenaga klinis di UPT Puskesmas Muara
Bengkal, setelah melalui proses kredensial maka dengan ini Tim Kredensial UPT
Puskesmas Muara Bengkal merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk
untuk diberikan Penugasan Klinis :
No Nama Kualifikasi Unit Kerja
1 dr. M. Azhadi Rahmadani Dokter Umum Pemeriksaan Umum
2. Ihksan S. Akbar, Amd. Kep Perawat UGD/Rawat Inap
3. Anggun Tri Lestari, Amd. Kes Analis Kesehatan Laboratorium
4. Astuti Sundari, AMd. Keb Bidan UGD/Rawat Inap
5 Miftahul Jannah, Amd. Keb Bidan UGD/Rawat Inap

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum sesuai kompetensi profesi yang

di miliki masing masing tenaga layanan klinis

Demikian rekomendasi ini disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Muara Bengkal, 24 Juni 2019

Ka. UPT Puskesmas Muara Bengkal

dr. Andriansyah, M.AP

NIP 19831103 201001 1 016