PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah, Desa Teruwai, Kec. Pujut, Kode Pos : 83573

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS TERUWAI
Nomor : ……/C.VIII/SK/PKM-TRW/I/2018

TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

PEMERIKSAAN LAB DI UPTD PUSKESMAS TERUWAI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TERUWAI :

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan publik

sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, diperlukan SK Kepala UPTD
Puskesmas Tentang Rentang Nilai Yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan
Lab;
b. Sehubungan pertimbangan pada huruf a, maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Teruwai tentang rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di UPTD Puskesmas Teruwai ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Teruwai;
Mengingat : 1. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehetan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negera Republik Indonesi Nomor 1676)
3. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang Pelayanan Penunjang
Klinik
4. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang Laboratorium Klinik
5. PermenKes no 43 tahun 2013 tentang cara penyelenggaraan laboratorium klinik
yang benar.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditas
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Dokter Gigi;
7. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah Nomor :
800/926/kes/2015 tentang Penetapan Sasaran Akreditasi Pusat Puskesmas
Masyarakat di Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2015

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TERUWAI TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
 LABORATORIUM
Pertama : SK Kepala UPTD Puskesmas tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium di UPTD Puskesmas Teruwai sebagai pedoman dalam
memberikan pelayanan kepada publik;
Kedua : Uraian secara rinci SK Kepala Puskesmas tentang rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan lab sebagaimana dimaksud, dimuat dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas
Teruwai ;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Teruwai
Pada tanggal : 02 Januari 2018
Kepala Puskesmas Teruwai
Kab. Lombok Tengah

RIMAN JAYADI, SKM

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Teruwai
Nomor : ……/C.VIII/SK/PKM-TRW/I/2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Rentang Nilai Yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Lab
Di Puskesmas Teruwai

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

PEMERIKSAAN LAB DI PUSKESMAS TERUWAI

No Jenis pemeriksaan Rentang Nilai Normal

1 Hematologi
 Darah rutin
 hemoglobin P: 11,5 - 16,5 gr/dl
 Leukosit 4.000-10.000/µl
 Trombosit 100.000-400.000/µl
 Hematokrit 35-55 %
 LED 0 - 15 mm/jam
 Golongan Darah
2 Serologi:
 Widal Negatif
 Malaria Negatif
 HbSAg Negatif
 Anti dengue (IgG/ IgM) Negatif
3 Kimia
 Glukosa Sewaktu <150 mg/dl
 Glukosa Puasa 70-106
 Glukosa 2 jam PP <160
 Kolesterol total <200
 Asam Urat L: 3.4-7 mg/dl
W: 2.4-5.7 mg/dl
4 Urinalisa
 Urin Rutin
 Urin Lengkap
 Sedimen
 Tes kehamilan
5 Mikrobiologi Negatif
 BTA

Teruwai, 02 Januari 2018

Kepala Puskesmas Teruwai

RIMAN JAYADI, SKM