LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh :

Farida Citra Permatasari (1102014094)

Pembimbing :

dr. Witri Antariksa, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO
PERIODE 16 APRIL 2018 - 19 MEI 2018

1
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SM
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Desember 1977
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan Terakhir : SMEA
Status Pernikahan : Cerai
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Raya Tengah RT 03/ RW 12. Kel Gedong, Pasar Rebo, Jakarta Timur
Masuk RS : 8 April 2018
Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2018
Ruang Perawatan : Bangsal Dahlia

II. RIWAYATAN PSIKIATRI

 Autoanamnesis : Pada Tanggal 23 April di Bangsal Dahlia

 Alloanamnesis : Pada tanggal 23 April 2018 dengan Ny. M (ibu kandung
pasien) melaui wawancara
 Rekam Medis Pasien

2
A. Keluhan Utama
Pasien diantar keluarga ke IGD karena gaduh gelisah, bicara kacau dan pasien berjalan
keluar rumah tanpa tujuan jelas.

B. Keluhan Tambahan
Pasien sering berbicara sendiri dan kesulitan tidur.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto pada tanggal
8 April 2018 oleh ibu kandung dan saudaranya karena berbicara kacau dan pasien
berjalan keluar rumah tanpa tujuan. Menurut ibu pasien, sebelum pasien masuk RS
pasien sedang menjaga warung milik ibunya, dan sedang melayani pembeli. Saat terjadi
transaksi, pembeli merasa bahwa uang kembaliannya berlebih dan pembeli tersebut pun
kembali kewarung untuk mengembalikan uang lebih tersebut. Tetapi pasien
menyangkal kalau uang yang diberikan tidak berlebih dan pasien merasa bersalah terus
memikirkan hal tersebut. Setelah kejadian tersebut pasien mulai menunjukkan
perubahan sikap dan perilaku seperti pasien sering berbicara sendiri dan berjalan tanpa
tujuan dan terkadang masuk ke rumah tetangga tanpa izin. Pasien sering berbicara hal-
hal yang tidak jelas. Hal ini sering terjadi hampir setiap saat. Keluhan ini telah dirasakan
pasien sejak lama dan semakin parah sejak kejadian tersebut.
Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki saudara kembar yang berasal dari
negeri malaysia yang wajahnya menyerupai pasien. Kembaran pasien merupakan
seorang anggota ISIS yang ingin membunuh orang lain dan pasien. Terkadang pasien
melihat saudara kembarnya datang ke bangsal dahlia. Menurut ibu pasien, pasien tidak
memiliki saudara kembar yang telah dideskripsikan oleh pasien. Lalu pasien
mengatakan bahwa anggota polisi lain sedang mencari dirinya dirumahnya dan ingin
menangkapnya karna pasien memiliki wajah serupa dengan kembarannya yang anggot
ISIS. Pasien merasa bahwa bukan dirinya yang harus ditangkap tetapi kembarannya,
sehingga pasien ingin membantu anggota polisi untuk mencari kembarannya dan pasien
mengaku sering dikirimi pesan khusus oleh petinggi polisi untuk mencari tahu
keberadaan kembarannya melalui handphone.

3
 Pasien menyangkal sering mendengar suara-suara/bisikan. Menurut pasien hanya
orang-orang tertentu yang bisa mendengar suara-suara/bisikan, pasien bukan termasuk
orang yang dapat mendengarnya.
Pasien menyangkal bahwa ada orang lain yang dapat membaca pikiran pasien
ataupun mengontrol pikiran pasien. Pasien menyangkal pasien memiliki riwayat
kelainan bawaan, infeksi, trauma kepala, maupun kejang. Pasien menyangkal pernah
merokok, meminum alkohol, serta menggunakan obat terlarang.

D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Gangguan Psikiatrik
Berdasarkan keterangan ibu pasien, pasien memiliki menunjukkan perubahan sikap
dan perilaku pada tahun 1999. Hal ini dikarenakan putus cinta. Pasien sangat
mencintai pacarnya, tapi kemudian pasien putus dikarenakan diselingkuhi oleh
pasangannya. Pada tahun 1999 menurut ibu pasien, pasien mengalami gejala berupa
sering mendengar suara-suara dan sering berjalan tanpa tujuan. Pasien pun dirawat
di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto. Kemudian pasien sempat
kembali dirawat pada tahun 2002 dengan keluhan mengamuk dan sering marah-
marah. Tahun 2003 dan 2005 dirawat dengan keluhan sering berbicara sendiri dan
terkadang marah-marah tanpa sebab. Setiap keluar dari rawat inap, keluarga pasien
mengatakan selalu ada perbaikan pada diri pasien. Setelah dirawat pasien tidak rajin
meminum obat maupun kontrol ke poli jiwa. pada Bulan Maret 2018 : Pasien
dibawa oleh keluarga ke poli jiwa Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto
dengan keluhan sering berbicara sendiri, mengganggu warga sekitar.
2. Gangguan Medik
Riwayat kelainan bawaan, infeksi, trauma kepala dan kejang disangkal
3. Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi rokok, pasien tidak memiliki riwayat
alkohol ataupun zat adiktif lainnya.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Perkembangan Pribadi
a. Masa Prenatal dan perinatal

4
 Pasien lahir di Jakarta pada tanggal 12 Desember 1977. Kehamilan selama 9
bulan dan persalinan secara normal. Kondisi kesehatan ibu pasien selama
kehamilan baik.
b. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Selama masa ini, proses perkembangan
dan pertumbuhan sesuai dengan anak sebaya. Pasien tidak pernah mendapat sakit
berat, demam tinggi, kejang ataupun trauma kepala. Tidak ada kelainan perilaku
yang menonjol.
c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal seperti anak
seusianya. Pasien tergolong anak yang aktif, baik, dan mudah bergaul.
d. Masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Pasien tumbuh dan kembang seperti anak lainnya. Prestasi pasien disekolah baik,
tidak pernah tinggal kelas.
e. Masa dewasa (>18 tahun)
Pasien adalah sosok yang ramah, mudah bergaul dan memiliki banyak teman.
Pasien cukup semangat dalam bekerja serta mandiri. Pergaulan pasien baik
dengan keluarga, teman, dan masyarakat.
 Riwayat Pendidikan
a. SD : pasien menyelesaikan pendidikan SD tanpa pernah tinggal kelas.
b. SMP : pasien menyelesaikan pendidikan SMP tanpa pernah tinggal kelas.
c. SMEA : pasien menyelesaikan pendidikan SMEA tanpa pernah tinggal kelas.
 Riwayat Pekerjaan
Menurut keterangan ibu pasien, pada tahun 1999 pasien sempat bekerja sebagai
pegawai Ramayana yang akhirnya berhenti dari pekerjaannya karena harus
dirawat di rumah sakit. Sekitar tahun 2002, pasien bekerja sebagai karyawan
salah satu pabrik susu. Kemudian pasien berhenti bekerja disana karena merasa
teman kerja pasien membenci pasien.
 Kehidupan Beragama
Pasien seorang penganut agama Islam dan baik dalam menjalankan ibadah
 Kehidupan sosial dan Perkawinan
Menurut keterangan ibu pasien, pasien sempat menikah dan sekarang sudah
bercerai. Ibu pasien lupa kapan tahun pernikahan pasien. Pasien tidak memiliki

5
 seorang anak. Pernikahan tersebut hanya berumur 1 tahun, hal ini dikarenakan
suami pasien selingkuh terhadap pasien dan mertua pasien sering merendahkan
pasien karena riwayat gangguan jiwanya.
 Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegal hukum dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum

F. Riwayat Keluarga

Menurut keterangan keluarga pasien, pasien pernah menikah tetapi hanya berumur
1 tahun, hal ini dikarenakan suami pasien selingkuh terhadap pasien. Keluarga pasien lupa
kapan tahun pernikahan pasien. Dari pernikahannya tersebut pasien tidak memiliki seorang
anak.
Pasien saat kecil tinggal bersama orang tua pasien. Pasien adalah anak ketiga dari
delapan bersaudara. Pasien saat ini tinggal bersama orangtua dan saudara-saudara pasien.
Hubungan pasien dengan keluarga tidak ada masalah dan cukup dekat dengan kakak-
kakaknya dan keponakannya. tetapi terkadang pasien merasa kesepian karena setiap pasien
mengajak ngobrol pasien tidak ada yang bisa diajak untuk teman bicara. Di dalam keluarga,
tidak ada yang memiliki gejala yang sama dengan pasien maupun memiliki riwayat
gangguan jiwa.

Keterangan :

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan
: Bercerai

6
G. Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien menyangkal jika pasien bahwa pasien ada gangguan jiwa dan pasien
merasa baik baik saja dikehidupannya.

H. Impian, Fantasi dan Cita-cita Pasien

Pasien ingin dapat pulang kerumah karena ingin hidup lebih mandiri sebagai wanita
karir dan tinggal bersama keluarganya.

III. STATUS MENTAL

A. DEKSRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan berumur 40tahun dengan penampakan fisik sesuai dengan
usianya. Kulit berwarna sawo matang. Pasien memiliki rambut pendek, lurus dan
hitam. Pada saat wawancara, pasien berpakaian rapi dan bersih. pasien cukup baik
dalam merawat diri dan menjaga kebersihan.
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien tampak sedang duduk di kasur
b. Selama wawancara : Pasien tampak tenang, dan menjawab pertanyaan dengan
spontan
c. Sesudah wawancara : Pasien kembali duduk dikasur
4. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dalam menjawab
pertanyaan dari pemeriksa.
5. Pembicaraan
pasien dapat berbicara menceritakan kehidupan pasien secara spontan, lancar dan
artikulasi jelas.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : labil (saat pemeriksaan)
2. Afek Ekspresi : tidak serasi (saat pemeriksaan)

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada

7
  Halusinasi visual : pasien mengaku pernah melihat kembarannya disekitar
bangsal dahlia
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi :Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KONGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : SMEA
2. Pengetahuan Umum : Cukup
3. Kecerdasan : Cukup
4. Konsentrasi : Cukup
5. Orientasi
a. Waktu : Baik ( Pasien dapat menyebutkan pemeriksaan pada pagi hari)
b. Tempat : Baik ( Pasien tahu sekarang berada dirumah sakit)
c. Orang : Baik (Pasien dapat mengenal dirinya dan orang sekitar)
6. Daya Ingat
Jangka Panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal kelahiran pasien
Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat menu makan paginya)
Segera : (Pasien dapat menyebutkan 3 benda yang ditunjuk pemeriksa)
7. Pikiran abstraktif : Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan buah nanas dan
buah jeruk).
8. Visuospasial : Baik (Pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh
pemeriksa).
9. Kemampuan menolong diri : Baik ( Pasien tidak membutuhkan bantuan orang
lain untuk makan, mandi dan berganti pakaian).

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Kontinuitas : Asosiasi longgar
Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham:

8
 – Waham kejar (Pasien meyakini bahwa kembarannya yang anggota isis ingin
membunuhnya dan pasien meyakini polisi sedang mencari dirinya dirumahnya dan
ingin menangkapnya karna pasien memiliki wajah serupa dengan kembarannya
yang anggota ISIS.)
Obsesi : Tidak ada
3. Kompulsi : Tidak ada
4. Fobia : Tidak ada

F. PENGGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien dapat bersikap tenang dan tidak menunjukkan gejala
yang agresif dan tidak marah.

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik (Pasien dapat membedakan perbuatan baik dan buruk)
2. Uji daya nilai : Baik ( Pasien mengatakan bahwa permusuhan adalah hal yang
tidak baik)
3. RTA : Terganggu

H. TILIKAN : Derajat 1 (pasien tidak menyadari bahwa pasien sedang sakit dan pasien
merasa baik-baik saja).

I. REABILITAS (TARIF DAPAT DIPERCAYA)

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
a) Kesadaran Umum : Baik
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/m
HR : 76x/m
Suhu : 36,5 oC

9
 d) Sistem Kardiovaskuler : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
e) Sistem Respirasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
f) Sistem Gastrointestinal : Bising usus normal, timpani disemua kuadran
g) Sistem Ekstremitas : edema (-), sianosis (-), akral hangat.
B. Status Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan neurologis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien perempuan usia 40 tahun datang ke Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R.
Said Sukanto pada tanggal 8 April 2018 dibawa oleh ibu kandung dan saudara
pasien karena berbicara kacau dan pasien berjalan keluar rumah tanpa tujuan.
 Pasien sering berbicara hal-hal yang tidak jelas. Hal ini sering terjadi hampir
setiap saat. Keluhan ini telah dirasakan pasien sejak lama dan semakin parah
kejadian tersebut.
 Pasien meyakini bahwa kembarannya ingin membunuh orang lain dan pasien
(waham kejar)
 Pasien menyakini ada anggota polisi sedang mencari dirinya dirumahnya dan
ingin menangkapnya karna pasien memiliki wajah serupa dengan kembarannya
yang anggota ISIS (waham kejar).
 Halusinasi visual: Pasien mengaku pernah melihat kembarannya diruang dahlia.
(Halusinasi visual)
 Pasien sebelumnya telah dirawat di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said
Sukanto sebanyak 4 kali semenjak tahun 1999. Dengan keluhan mendengar
suara-suara, sering marah-marah tanpa sebab, serta berbicara sendiri. Setiap
selesai perawatan ada perbaikan terhadap diri pasien.
 Selesai perawatan pasien tidak rutin kontrol ke poli jiwa serta tidak rutin
meminum obat.
 Tilikan pasien derajat 1, pasien tidak menyadari bahwa pasien sedang sakit dan
pasien merasa baik-baik saja.

10
VI. FORMULA DIAGNOSTIK

1. Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau perilaku dan

psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan
(distress) dan ketidakmampuan/hendaya (disability/impairment) dalam
fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh karena itu dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi yang
tercantum dalam PPDGJ III.
2. Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien pada saat
di periksa dalam keadaan sadar, tidak ada kelainan secara medis atau fisik
yang bermakna dan tidak adanya penurunan fungsi kognitif. (F0)
3. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat karena pasien tidak mengkonsumsi rokok, alkohol dan zat
psikotropika. (F1)
4. Pasien ini termasuk dalam gangguan skizofrenia paranoid karena
didapatkan adanya gejala yang memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia yaitu adanya waham yang tidak wajar/mustahil waham kejar,
dan halusinasi visual dalam masa > 1 bulan. Waham sangat menonjol dan
terdapatnya waham kejar (F2).
5. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan suasana perasaan karena tidak
ada gangguan perasaan yang dialami (F3).
6. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform
dan gangguan terkait stress (F4).

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan

urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:

 Aksis I (Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus)

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah memiliki riwayat
trauma kepala, kejang, dan kelainan fisik yang bermakna. Pasien juga tidak
menggunakan zat psikoaktif. Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat
gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami gejala Skizofrenia,
dari hal tersebut, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada ikhtisar penemuan
bermakna pasien digolongkan dalam F20.0 Skizofrenia Paranoid.

11
  Aksis II (Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental)
Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
 Aksis III (Kondisi Medis Umum)
Tidak ada diagnosis aksis III
 Aksis IV (Problem Psikososial dan Lingkungan)
Masalah dengan lingkungan sosial, yaitu kemungkinan pencetus awalnya
dikarenakan putus cinta dengan pacarnya.
 Aksis V (Penilaian Fungsi secara Global)
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF pada saat pemeriksaan
didapatkan 40-31, beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF 40-31

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis banding : F25 Gangguan Skizoafektif

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Prognosis tersebut mengacu pada :
1. Onset pada usia yang terbilang muda
2. Perilaku patuh minum obat yang buruk
3. Status janda yang ada pada pasien memiliki stigma tersendiri di masyarakat, dan
tidak adanya support dari pasangan tentang kondisi kejiwaannya

12
 4. Riwayat dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya

IX. TERAPI
 Medikamentosa (Psikofarmaka) Oral: Seroquel XR 1x400mg
 Non-medikamentosa
- Psikoedukasi
a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami
pasien, rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
b. Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai
aturan dan datang kontrol ke poli kejiwaan.
c. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan
membantu keadaan pasien.
- Psikoterapi Suportif
a. Ventilasi: Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya.
b. Sugesti: Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.
c. Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan gejala.

13