1

Form Pencatatan Pasien

Tanggal Pemeriksaan :.........................................

A. Identitas Pasien
No. sampel :
Nama :
Tanggal lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :

B. Antropometri
TB (>2th) / panjang badan (<2 th) = cm
BB sekarang = kg
BB 6 bulan yang lalu = kg
BB 3 bulan yang lalu = kg
IMT = kg/m2
LLA = cm
Lingkar kepala (<5 th) = cm

C. Diagnosis Malnutrisi
Tinggi / panjang badan per umur = SD
Interpretasi =
IMT per umur = SD
Interpretasi =

D. Sosial Ekonomi
Lama tinggal di panti asuhan : .....................................................................................
Orang tua : a. Tidak memiliki orang tua
b. Memiliki satu orang tua
c. Memiliki dua orang tua
Perwalian : a. Punya
: b. Tidak punya

E. Asupan nutrisi
FFQ (lampiran)
Kebutuhan kalori harian : Kalori harian : kcal
Karbohidrat : gr
Lemak : gr
Protein : gr

Interpretasi : Kalori harian : kcal

Karbohidrat : gr
Lemak : gr
Protein : gr
Status asupan makanan berdasar AKG :
Kalori : % AKG : baik / sedang / kurang / defisit
Karbohidrat : % AKG : baik / sedang / kurang / defisit
Lemak : % AKG : baik / sedang / kurang / defisit
Protein : % AKG : baik / sedang / kurang / defisit
Kebiasaan jajan : a. Ya
Frekuensi : x / hari
x /minggu
b. Tidak
Jumlah air putih : gelas
Kebutuhan air : ml
 2

F. Keluhan saluran pencernaan

Jawaban Bila “Ya”, sebutkan sudah berapa lama
Mual Ya / Tidak
Muntah Ya / Tidak
Nyeri perut Ya / Tidak
Diare Ya / Tidak
Sembelit Ya / Tidak
Kesulitan mengunyah Ya / Tidak
Kesulitan menelan Ya / Tidak

G. Tanda malnutrisi
Flag sign Ya / Tidak
Old man face Ya / Tidak
Moon face Ya / Tidak
Anemia (konjungtiva anemis, Ya / Tidak
atropi papil lidah,
Bitot spot Ya / Tidak
Iga gambang Ya / Tidak
Lemak sub kutan sedikit Ya / Tidak
Baggy pants Ya / Tidak

H. Riwayat medis
Berat badan lahir :
Panjang badan lahir :
Vaksinasi campak : a. Ya
Frekuensi = x
b. Tidak
Menderita penyakit kronis : a. Ya
Nama penyakit :
Lama menderita :
b. Tidak
Menderita penyakit akut dalam 2 minggu terakhir : a. Ya
Nama penyakit :
Durasi sakit :
b. Tidak
Menderita penyakit akut dalam 1 bulan terakhir : a. Ya
Nama penyakit :
Durasi sakit :
Dirawat dirumah sakit dalam 1 tahun terakhir : a. Ya
b. Tidak
 3

Semiquantitative Food Frequency Questionare (SQ-FFQ)

No Nama Makanan Frekuensi URT Berat Jumlah Rata-Rata

x/hari x/mingg x/bulan (g) /hari (g)
u
I. Sumber Karbohidrat
1 Nasi gelas
2 Roti tawar (*) lembar
3 Gandum sdm
4 Biskuit bar
5 Singkong/ubi biji
6 Mi basah gelas
7 Mi instan, merk yang gelas
paling sering dikonsumsi
dan jenis rasanya:

8 Bihun gelas
9 Kentang buah
10 Jagung buah
11 Kerupuk buah
12 Lain-lain, sebutkan

II. Sumber protein hewani x/hari x/mingg x/bulan URT Berat Jumlah Rata-rata
u (g) /hari (g)
1 Daging ayam ptg sdg
2 Daging bebek ptg sdg
3 Daging kambing ptg sdg
4 Daging sapi ptg sdg
5 Hati ayam ptg sdg
6 Hati sapi ptg sdg
7 Babat ptg sdg
8 Telur ayam btr
9 Telur bebek btr
10 Telur puyuh btr
11 Sosis ayam Ptg
12 Sosis sapi ptg
13 Bakso (*) bj
14 Ikan asin ptg bsr
15 Ikan lele ekor
16 Ikan mas ekor sdg
17 Ikan bandeng ekor sdg
18 Ikan pindang ekor sdg
19 Ikan mujair ekor kcl
20 Teri segar Gls
21 Teri kering sdm
22 Udang segar ekor sdg
23 Udang kering sdm
24 Gurame ekor kecil
25 Kepiting gelas
26 Belut ekor
27 Cumi-cumi ekor kcl
28 Kerang gelas
29 Lain-lain, sebutkan

III. Sumber protein nabati x/hari x/mingg x/bulan URT Berat Jumlah Rata-rata
u (g) /hari (g)
1 Kacang hijau sdm
2 Kacang tanah sdm
3 Kacang mete sdm
4 Kacang merah sdm
5 Kacang kedelai sdm
 4

6 Tempe bj bsr
7 Tahu ptg kcl
8 Susu Kedelai sdm
9 Lain-lain, sebutkan

IV. Sumber lemak x/hari x/mingg x/bulan URT Berat Jumlah Rata-rata
u (g) /hari (g)
1 Kelapa ptg kecil
2 Margarin, catat merk sdt

3 Mentega, catat merk sdt

4 Santan sdt
5 Minyak goreng sdt
6 Lain-lain, sebutkan

V. Sayuran x/hari x/mingg x/bulan URT Berat Jumlah Rata-rata

u (g) /hari (g)
1 Bayam
2 Brokoli
3 Buncis
4 Daun singkong
5 Gambas
6 Jamur kuping
7 Kacang panjang
8 Kangkung
9 Kembang kol
10 Ketimun
11 Kol
12 Labu siam
13 Nangka muda
14 Sawi hijau
15 Selada
16 Taoge
17 Terong
18 Tomat
19 Wortel
20 Lain-lain, sebutkan

VI. Buah-buahan x/hari x/mingg x/bulan URT Berat Jumlah Rata-rata

u (g) /hari (g)
1 Alpukat
2 Anggur
3 Apel
4 Belimbing
5 Blewah
6 Duku
7 Durian
8 Jambu air
9 Jambu biji
10 Jeruk manis
11 Kedondong
12 Kelengkeng
13 Kurma
14 Mangga
15 Manggis
16 Melon
17 Nanas
18 Nangka masak
18 Pepaya
20 Pir
21 Pisang ambon
 5

22 Pisang raja
23 Pisang susu
24 Rambutan
25 Salak
26 Sawo
27 Semangka
28 Sirsak
29 Srikaya
30 Strawberry
31 Lain-lain, sebutkan

VII. SUSU x/hari x/mingg x/bulan URT Berat Jumlah Rata-rata

u (g) /hari (g)
1 Susu sapi gls
2 Yoghurt gls
3 Keju ptg kcl
4 Lain-lain, sebutkan

VII. Serba-serbi x/hari x/mingg x/bulan URT Berat Jumlah Rata-rata

u (g) /hari (g)
45 Gula
46 Madu
47 Teh
48 Kopi
49 Kecap
50 Gula merah
51 Sirup
52 Coklat
53 Meises
54 Suplemen, sebutkan merk

55 Lain-lain, sebutkan

56 Jajanan (sebutkan merk)

1.
2.
3.

Catatan: URT= Ukuran Rumah Tangga

1x/ hari = 1
2x/ hari = 2
3x/ hari = 3
4x / minggu = 4/7 = 0.57
5x / bulan = 5/30 = 0.17
 6

Angka Kecukupan Gizi yang Dianjurkan

AKG energi individu = BBA / BBI x kebutuhan energi

Tingkat konsumsi energi = asupan energi individu / AKG energi x 100%

Interpretasi =
Baik = > 100%
Sedang = 80-99%
Kurang = 70-80%
Defisit = <70%