SURAT PELIMPAHAN PASIEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Eny Febriyanti
NIM : 1831111320062
Angkatan : 2014
Melimpahkan pengerjaan gigi tiruan sebagian lepasan kepada:
Nama : Muhammad Deni Rahman
NIM : 1831111310056
Angkatan : 2014
Terhadap pasien:
Nama : Muhammad Maki H
Usia : 40 tahun
No. RM : 02-11-19
Alamat : Jl. Sungai Jingah
Alasan : 1. Koas atas nama Eny Febriyanti tidak dapat melanjutkan pekerjaan sampai selesai
karena stase prostodonsia sudah berakhir.
2. Dengan pertimbangan agar pasien bisa segera memiliki gigi tiruan sebagian
lepasan.

Banjarmasin, Februari 2019

Penyerahan kepada Yang Menyatakan

Muhammad Deni Rahman Eny Febriyanti

NIM. 1831111310056 NIM. 1831111320062

Mengetahui, Kasubag Prostodonsia

Muhammad Maki H drg. Debby Saputera, Sp. Pros

NIP. 198504 20 200912 1 005