Responsi Appendiks (dr.

KSO)
Teori :
Sebelum operasi itu cek persetujuan tindakan medis, setalah operasi bs
terjadi fistule, krn gizi jelelk jahitan bisa jelak, bisa terjadi hernia sikatrikalis,
klw punya bkat keloid bisa jd keloid, krn appendicularis bisa terjadi
bleeding, bisa peritonitis bisa internal bleeding.
Untuk DD :
- PID
- Endometriosis
- Uretelolitiasis
- Mioma uteri
- Pnyakit Chron
“ kalau disingkat gmn? Diare? Omental torsion, ISK, gasterinteritis, n
ulcus duodenum”
Disingkat laki-laki apa perempuan? Setelah itu baru cari DD nya.
Tanyakan jahitannya pahit atau bawah.
Responsi :
Kasus ini bedah umum : nyeri perut kanan bawah
DD : colic ureter bisa
ALVARADO
Pasien nyeri perut sebelah kanan anamnesis lah ALVARADO Score, kira-
kira2 untuk nyeri nnya dim n posisinya? Mual? Muntah? Suka makan gak?
Apa pertanyaannya saat demam  ALVARADO Score ingat sub febril tdk
terlalu panas sumer.
Krn demam itu bisa demam tinggi dan rendah.
Anamnesis :
Perempuan 27 tahun, nyeri erut kanan bawah, nyeri tiba-tiba, mual +,
muntah +, diare +, panas kadang-kadang +,
Mencret gmn?
Keputihan?  PID gejala bisa seperti apendiks.
AMPLE :
Tanyakan klw ISK nya kumat2 tan gak sakitnya?
Pemeriksaan Fisik :
TTV Artinya apa?  Hemodinamik stabil, maka dx nya apa? Pasien ini tdk
emergency.. pasien ini nyerinya sejak agustus, masuk ke Haji sudah 2 inggu,
nyerinya kumat2 tan, appendicitis kronis eksaserbasi akut. Masuk dgn
appendicitis muri krn TTV nya sudah stabil, tanda=tanda akut udh gak ada.
Pemeriksaan apeniks semua lengkap : McBurney +, Psoas sign +, Obturator
+, RT
Inspeksi flat
Auskultasi dulu
Palpasi
Perkusi
Pemeriksaan Pre Op dan Post Op hrs jelas
Alvarado score >7
Harus bisa membedakan Appendisitis akut dan kronis
Rencana :
- Ketorolac Dosis obat pahami 30 ml dan 10 ml (dosis rendah di
kasihkan dalam resep)
- Ranitidine
- Pemebrian RL dihabiskan dalam berapa jam? Harus paham? Sesuai
dgn kebutuhan sesuai BB pasien
Post Operasi : evaluasi apakah ada tanda2 peritonitis?
UL itu lht sedimen urin
cek Leukosit tinggi dan darah +  sistitis atau uretritis
cek Leukosit sedikit banyak dan darah >>>  batu
cek Leukosit -, nyeri -, betul blood  Ca Buli
Cek Foto Polos Abdomen : ada bayangan fecalit apa enggak, gas? 
perforasi
CTSCAN, USG cek
Pemberian obat terutama Antibiotik  cek gram +/- krn utuk E. Colli
Apendiks  dx nya adalah dx KLINIS!!!!
Monitoring :
Responsi Ca Colon (dr. KSO)
A.V Mesenterica superior
Bisa membedakan gejala Ca Colon Kanan dan Kiri.
Usia > 50 tahun keatas yg banyak terkena Ca Colon
Ada orang dengan gangguan bowel obstruction > 50 tahun, maka berfikir  Ca
Colon
Bowel Habit  fecaloma, skibala
Seluruh pasien yang terkena Ca ada bawaan genetic namanya familia adenomatous
poliposis (tdk ada pelindunganya) tumor supresor. Jd sebenarnya kita ada
kemampuan apoptosis kemampuan tubuh untuk memakan sel yang tua spy ada
regenerasi. Apoptosis kanker  IRAS
Tumor tdk akan umbuh jk ada IRAS. Tp krn adanya APC adanya kecacatan
sehingga bloking dia tdk terjadi hyperplasia n hiperthrophy tdk ada. Jd krn tdk ada
sehingga ada inisiasi. Tetapi jk tdk ada genetic meskipun diinisiasi mk tdk akan
muncul ca nya.
 Colon kanan : gangguan colic ulcerative dlm mnyerap air sedikit, khasnya
adalah fecal yg berisi air, gejala dyspepsia, kurang enak diperut kanan
bawah, kolonoskopi ada massa di kolon kanan.
 Colon kiri : fekal yg melewati kolon kiri akan terserap keseluruhan oleh
jaringan. Sehingga feses yg kluar akan keras sehingga sangat susah untuk
dikeluarkan. Darah dan feses, obstrksi partial/ total
Lumen kolon kanan dan kiri itu lbh besar lumen colon kiri.
  Rectm : darah di feses, semakin ke daerah distal lumen colon semakin
mengecil, RT : penemuan tumor.
Apa yang kamu dapatkan :
- Anemia, lemah sering mencret perut gak enak, umur 51 tahun 
Kemungkinan Ca Colon Kanan
- Darah segar, beraknya susah
Bedanya ada 3 : Diare berkala mencret, penyerapannya kurang Ca Colon
Kanan, Obstipasi, Obstruksi (penyerapannya lebih banyak)  Ca Colon Kiri,
Tenesmus (BAB tdk puas, pengen BAB terus)  Ca Rectum Sigmoid.
Semuanya anemia krn mengeluarkan darah
Bagaimana cara membedakannya : Benzidin test (3 hari diet tanpa protein, nanti
fesenya diperiksa).
Artinya “Occuld fecalt test”
Jk pasien msh anemia  transfuse kemudian baru Sigmoidestomi permagna.
Staging
Pada Hernia  WAJIB RT cek Prostat

Ca pada Recto sigmoid 75%, Ca Rectum 10%, Ca Transversum 10%, Ca

Descenden 5%
1.1 Definisi
Ankle Brachial Index (ABI) merupakan prosedur pemeriksaan
diagnostik sirkulasi pada ekstremitas bawah untuk mendeteksi adanya
Peripheral Artery Disease (PAD) dengan membandingkan tekanan
sistolik pergelangan kaki dengan tekanan sistolik lengan.1
PAD adalah penyakit yang menyerang arteri perifer dimana terbentuk
plak pada arteri yang disebabkan karena lemak, kolesterol, jaringan
fibrosa, dan zat lainnya dalam darah. Saat plak terbentuk akan menggangu
aliran darah menuju arteri perifer yang membawa nutrisi dan oksigen.
PAD banyak menyerang pada arteri kaki, namun juga dapat mengenai
arteri pada kepala, jantung , dan lain lain.1

Gambar 1.1 Peripheral Artery Disease (PAD)1

1.2 Indikasi
Indikasi melakukan pemeriksaan ABI skore adalah untuk mendeteksi
adanya PAD. Faktor resiko dari PAD antara lain:1
 Atherosklerosis
 Perokok
 Diabetes Mellitus
1.3 Pemeriksaan ABI Skore
Presedur pemeriksaan ABI skore yaitu dengan mengukur tekanan
sistolik pada lengan dan pergelangan kaki menggunakan manset tekanan
darah, gel, dan transduser doppler. Prosedur pemeriksaan ABI :2
1. Mengukur tekanan sistolik lengan:
 Pasien posisi telentang
 Pasang manset tekanan darah pada lengan pasien
 Tempatkan gel di fosa cubiti arteri brachialis
 Tempatkan transduser doppler pada gel di fosa cubiti dengan
sudut 45-60o
 Ukur tekanan sistoliknya
2. Mengukur tekanan sistolik pergelangan kaki:
  Pasangkan manset pada pergelangan kaki
 Tempatkan gel pada lokasi arteri tibialis posterior
 Tempatkan gel pada lokasi arteri dorsalis pedis
 Tempatkan transduser doppler pada arteri yang akan
didengarkan dengan sudut 45-60o
 Ukur tekanan sistoliknya

Gambar 1.2 Pemeriksaan ABI Skore3

1.4 Interpretasi ABI Skore
Setelah dilakukan pengukuran tekanan sistolik pada pergelangan kaki
dan juga lengan, nilai tekanan sistolik akan dimasukkan ke dalam rumus
berikut:

Misalkan jika akan melakukan pengukuran ABI pada kaki kanan

yaitu kita tentukan dulu tekanan sistolik tertinggi pada kaki kanan dan
tekanan sistolik tertinggi antara kedua lengan. Kemudian dimasukkan
kedalam rumus diatas dan diinterpretasikan sesuai tabel ABI Skore.2
 Nilai normal ABI skore berada pada kisaran 0.9-1.4 dari hasil
tekanan sistolik pergelangan kaki dibagi tekanan sistolik lengan.
Yang menunjukkan tidak adanya plak ataupun kalsifikasi pada arteri
perifer.2
Jika didapatkan nilai ABI skore <0,9 menunjukkan diagnosis
PAD dan jika <0,5 merupakan PAD yang sudah berat. Oksigen
maupun nutrisi untuk perfusi ke arteri perifer sudah sangat berkurang
sehingga jika ada luka atau ulkus pada kaki perlu dipertimbangkan
penyembuhannya karena akan sangat sulit sekali sembuh.2
ABI (Ankle Brachial Index) Score
Mendeteksi PAD DM/ perokok, diendotelnya ada plak meneybabkan sirkulasi
emnurun
N >0,9  lanjutkan dgn Doppler
- Px ulkus, nekrotik, bau  pulsasi arteri ada/ tdk
Jika tdk ada vascular -, kapan smebuhnya? Apabila zat-zat yang dibutuhkan
tidak tersalurkan ke tempat lukanya akibat tdk adanya vascular/ pulsasi
arteri
- Bandingkan a. brachialis dandorsalis oerdis (pakai USG Dopler)
Sistol kaki kanan (misalnya)/(dibagi) sistol kedua tangan
- Pada akral dingin ada ulkus  berfikir bahwa PAD sehingga dilakukan
Doppler  ireplentasi  shunt  diambil dari V. Saphena magna (hrs
dibalik)
- Diberikan obat-batan anti thrombotic & vasodilator
-
 Responsi Atresia Duodeni (dr. KSO)
Pembentukan duodenum itu adalah akhir dari fore gut dan awal dari midgut
Jadi pada saat hamil Trimester pertama, seorang wanita tidak boleh
mengalami gangguan. Pasien dengan hamil tidak boleh melakukan foto
radiasi, krn sifatnya bisa teratogenik akibat kena ionisasi. Jika anak kecil d
foto besarnya ia bisa terkena Ca Tyroid
- Pasien lahir dengan bibir sumbing maka pikirkan bahwa kita harus
bisa menemukan kelainan yang lainnya
- VACTERL
- Bagaimana kita bisa melihat polihidramnion pada ibu hamil dengan
cara yang mudah? Adalah dengan mengukur lingkar perut
dibandingkan dengan massa usia kehamilan
Etiologi :
- Gangguann perkembangan pada masa kehamilan
- Embryonic gut  proliferasi  rekanalisasi  vakuolisasi
- Klasifikasi
a. Tipe I Mucosal Web Tipe I atresia
b. Tipe II Fibrous cord Tipe II atresia
c. Tipe III Complete separated

POLI
STATUS
Lembar I diisi oleh perawat Bukan DM
Lembar II
S
O
 Status generalis
 Status lokalis+ gambar+quadran
A
P
- Pahami regio mamae
- Kriteria FAM & Ca Mamae
- Stadium Ca Mamae
- Ibu menysusui  Galaktokel
- Pemeriksaan pada Hernia
FAM
Merupakan tumor jinak mamae yang berasal dari jaringan ikat dan kelenjar
Deskripsi :
Bentuk
Ukuran
Jumlah
Konsistensi  padat kenyal, halus/ berlobus
Lokasi  sesuai Quadran
Mobilitas
Nyeri
Kholelitiasis + Kolesistitis kronis + Hep B
Tx : Laparaskopik kolesitektomi
Open kolesistektomi
Haemoroid
Anamnesis :
1. Cari apa ada faktor keturunan
2. Ada diare kronis/ konstipasi  DD Ca Rektum
3. Life style  pekerjaannya apa
4. Darah segar yg keluar
5. BAB berselimut darah/ setelah BAB ada darah menetes
6. Kehamilan
Pemeriksaan fisik :
1. Pemeriksaan luar tidak didapatkan apa2
2. Anemia (kadang)
3. RT : lihat ada massa, nyeri, darah, tonus spingter ani
Pada laki-laki  ada tidaknya BPH
Pada perempuan  hamil/ tdk
Grade :
I : pelebaran plexus hemmoroidalis tp tdk ada prolaps
II : Prolaps saat BAB tp bisa masuk sendiri
III : Prolaps saat BAB masuk dengan bantuan manual
IV : Prolaps tidak dapat dikembalikan ke dalam saluran anus
Hemmoroid
- Internal  tdk nyeri krn letakya epitel columnar
- Eksterna  sakit krn epitel kulit (ada persyarafan)
Vena yg inferior menuju A. Iliaca
Hemmororid bisa menyebabkan kematian mendadak  lepasnya hemmoroid
externa  thrombus
Perempuan yg sering punya anak  varises di gastrocnemius
Hemmorid itu bukan varises anorectal yak
Menentukan lokasi di jam 3,7, 11
“dilakukan rubber band ligation resiko perdarahan dalam waktu 5-14 hari”
Pneumothoraks Spontan Pulmo Dextra
Pemeriksaan fisik :
Inspeksi : dinding dada asimetris
Palpasi : ICS melebar, deviasi trachea
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi : Suara vesikuler menurun/tdk ada
Radiologi :
Paru kolaps, kesan hiperlucent, deviasi trachea
Tx Pemasangan Chest Tube+WSD
Untuk evaluasi udara chest tube lebih kecil disbanding untuk evaluasi darah
ICS 6 aksilla line anterior
Internal Bleeding
 Pelvic perdarahan  pasang sling
  Femur perdarahan  pasang bidai
 Abdomen perdarahan  LAPARATOMY
Materi Thrauma harus paham
a. Tension pneumothoraks
b. Tamponade jantung
c. Neurogenic shock
d. Anafilaktic shock
Thrauma Tumpul Abdomen
Panjang jejunum dan ileum kurang lebih 6-7 cm, perbandingannya 2:3
Makanan diproses di ussu membutuhkan waktu 5-6 jam
Thrauma adomen bisa krn faktor endogen dan eksogen
Anamnesis :
 Kecepatan
 Sifat trauma
 Dulunya perutnya pernah section? Dll
RPD : < 40 thn  AMPLE
Patofisiologi :
- Compression
- Shearing score
Diagnosis :
 MOI
 Pemeriksaan fisik  Primary Survey and Secondary Survey
 Penunjang  DPL, FAST (untuk mncri cairan intraabdomen), CT-
SCAN
Thrauma Abdomen  buka semua nya lihat di 9 regio (lihat testis, vagina, penis,
uretra)
“Syarat RT  tidak didapatkan bloody dishcharge”
Peritonitis  TSA lemah
Ileus Obs  TSA kuat
Therapy :
 Non Operatif
 Operatif
Trauma Tumpul Abdomen  Internal Bleeding, Peritonitis
Injeksi Ranitidinn 50mg/ 2ml setiap 6-8 jam (3x/ hari)
Injeksi Tramadol drip PZ 100 cc 6x100 mg (4-6 jam/ hari)
“ setiap trauma berat mengenai tulang, maka SGOT meningkat”
Leukosit 18.000  sepsis
Nadi 96x  sepsis
Ileus  ada gambaran coil spring
PAPO
Penyakit arteri perifer oklusi
Kronik  obat-obatan
Akut  amputasi
Claudicatio intermitten  kronik
Aktivitas  otot kontraksi  metabolism meningkat  pasokan << meneybabkan
nyeri istirahat  sembuh
Ca Mamae
SARARI
Dilakukan saat 5-7 hari setelah haid terkahir, dilakukan sejak usia 20 thn jk
pada menopause ssuai tgl yg diingat
Mesoderm  garcoma
Endoderm  carcinoma (krn dari endotelnya)
Basalioma (jarang metastasis tp infiltrative destruksi)
BBC  ganas
Tx hormonal “Tamoksifen selama 10 thn
Kapan dikatakan bebas cancer “jika selama >10 thn control post MRM
Ab prokfilaksis max 24 jam
- Ceftriaxone gram –
- Mestinya diberi yg gram + krn bakteri dikulit itu biasanya adalah
staphylococcus gram +
Diberikan cairan intraparenteran Amiparen (As. Amino) jika intake kalori blm
terpenuhi
HERNIA
DD massa diinguinal
- Lymphadenophaty
- Abses inguinal
- Hidrokel funikulus
- Lipoma
- Metastasis tumor
- Melanoma maligna
- HIL, HIM
- UDT
HIL  laki-laki>>>
HIM  perempuan>> (trtama pd kehamilan)
Anamnesis jk untuk BPH adalah nocturia? Berapa kali pak dlm semalam?
MOE diperdalam cari kantong hernianya (putih mengkilap)  ada usus atau tdk 
dibebaskan  dipotong sampai batas peritoneumfat nya  bebaskan 
masukkan dipluntir  dipotong
Locus minoris setelah digantung diletakkan dibawah MOE
Benang  cut gut
Side
-tdk diserap
-9-10 hari diserap
Subcuticuler dijahit dulu supaya mendekatkan
Kalau ada tarikan bs pakai yg 2.0 biar kuat
AB profilaksis  cefazolin
Infeksi superficial  Clindamicin/ cotrimoksazole

OK
Hernia  TEKOP
 VISITE
 Karbunkel  kumpulan dari furunkel yg letaknya dalam membentuk
beberapa lubang (sinus) tempat keluarnya nanah  tengkuk lokasi tersering
Furunkel  kelanjutan dari keradangan folikel “folikulitis”
Debridement untuk tx nya
 Paronkia  infeksi di dasar kuku, ada nanah
 Unguius nkarseratus  kuku tumbuh melengkung ke dalam
 Ada nanah trus dievakuasi  tibikus tcubis escquo
Post Hemmoroidektomy complication
a. Fistula ani
b. Inkonintesia alvi
c. Striktur. Canal stenosis
d. Perdarahan
e. Retensio urin
f. trombosis
 Quick Sofa  untuk memprediksi prognosisi sepsi
 Leukositosis/ leucopenia
 Suhu 35 38 derajat Celcius
 RR >20
 HR>90
 Tanda-tanda Takikardia
- Hipotensi
- Takikardi
 Observasi Post Op
 TTV
 Status lokalis
Bekas post op (Laparatomi)
Perdarahan  dilihat perbannya
Nyeri
“pasien dengan Cholelithiasis dx  USG tampak massa, hipoeqoic”
“cholesistitis  murphi sign +)
 WAGNER :
I : superficial  rawat luka
II : tendon, fascia  rawat luka
III : Abses+osteomielitis  diambil tulangnya sebagian
IV : Distal  amputasi
V : Luas  amputasi
“IV V  gas gangrene oleh karena Clostridium Perfingens
“Amputasi”
 Obat :
Ketorolac sediaan 10 mg/ ml, 30 mg/ ml
 Post Op :
BU “belum ada bisa karena efek anastesi”  dipuaskaan dulu sampai ada
BU +
Jangan langsung diberi makan karena bisa reflux an bisa ileus jk BU blm +
BU + pada pasien dgn pos Op Laparatomy  dikatakan + normal/ adekuat klw px
sdh bs flatus
 Sub total lobektomy  pasang drainage “dilepas saat darah <10 cc”
Setelahnya dilakukan Tx Calcium karena metabolism Calcium ada di
paratiroid kalau tidak sengaja terambil paratiroidnya, maknaya diberi
calcium
Abses  suatu massa berisi cairan berongga yg fluktuatif dan adanya tanda-tanda
radang “TBC Abses tp pasien tdk ada panas). TX  Insisi
STRUMA
Anamnesis :
- Sering berkeringat, tremor, berebar, BB menurun, palpitasi
- Hamil/ tdk
- Daerah endemis
Manifestasi klinis :
- Stellwag sign “mata jarang berkedip”
- Jofroy sign “melihat keatas, dahi tidak berkerut”
- Moebius sign “sukar melakukan/ menahan konvergensi”
- Von brafe “melihat ke bawah  palpebrasuperior tidak ikut turun”
- Rosenbach “tremor pada palpebra jika mata ditutup”
Post Op
 TTV
 Suara parau  N. Laryngeus recurens
 Kejang  hipokalsemia
 Spasme karpopedal
 Clavosteak sign  hiperexitability
 Darah
-Lokal
-Drainage (jumlah dan warna “serous kuning kental, sanguinis
merah”)
DX “Struma Uninodusa Non Toxica Lobus Sinistra”
PERIANAL FISTULE
Evaluasi pos Op
- Luka operasi  evaluasi perdarahan
- Infeksi
- Bowel incontinence  incontinence alvi
- Reccurence of the fistule
Tx Post Op
- Rendam duduk dengan antiseptic (dettol) 10 cc untuk 10 L air, rendam
selama 10 menit pagi dan sore
Cuci tangan
Pakai handscoon
Perkenalan diri & Inform consent
Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Trauma
- Buka baju (exposure) dan celana sampai tuberculum pubicum. Kita
mengekspos seluruh tubuh pasien untuk menghindari kecolongan
jejas dan ketelitian pemeriksaan
- Tekan daerah kepala cek apakah ada deformitas, nyeri tekan
a. Os. Frontal, Parietal, Occipital, temporal  krepitasi
b. Glabella -> frontal
c. Infraorbitas  zygoma
d. Pupil
Cek reflek cahaya
Gerak bola mata
e. Os. Nasi
Deformitas  buntu, epistaksis curiga fr.nasal, dan adanya
krepitasi
Bloody rinnorhae  fr basis crania
Apakah ada fraktur? Septum deviasi
Epistaksis?
Buntu hidung (satu2 hidung di tes dengan cara salah satnya
disumbat, sisih coba pak)
f. Maxilla  diangkat
Deformitas?
Floating maxilla
g. Mandibula (buka mulut pak)
Gerakan rahang atas cek apakah ada deformitas
Gerakan rahang bawah (jari susuri diseluruh gigi, pegang lalu
goyangkan)
Cek KGB submandibula, supraclavicula
h. Telinga
Tarik kearah posterior? Nyeri?
Bloody otorhae?
- Neck pain
- Angkat tangan untuk cek apakah ada farckture didaerah clavicula dan
shoulder
- Thoraks (IPPA LENGKAP)
Tekan mulai dari mid sternum, midclavicula, susuri dengan 2 cara
untuk melihat apakah ada deformitas? Krepitasi?
- Pak tangannya coba diangkat bisa keduanya atau mulai dengan salah
satu
 Untuk cek adanya fraktur pada tangan, clavicula, serta shoulder
- Kakinya diangkat pak, silahkan ditekuk kakinya pak
- Abdomen (IAPP LENGKAP)
Nyeri tekan di seluruh quadran. Pahami organ yang ada di quadran2
tersebut
Palpasi organ (hepar, lien jk ada shafnerr tentukan saffner brp, ginjal)
Nyeri tekan symphisis
Nyerti tekan tuberculum pubicum
- Kaki dicek apakah ada fr. Collum femur/ fr. Femur
Endorotasi, eksorotasi
- Rogg roll (memutar balik badan pasien dengan 2 orang) krn kndsi
pasien lemah
Nyeri tekan daerah vertebrae dari atas-bawah
Nyeri ketok pada daerah flank

Appendix
Anamnesis : nyeri perut kanan bawah ada mual? Nafsu makan?
- Kaki diangkat  ditekuk
- MC Burney
- Rebound phenomena
- Rovsin sign
- PSOAS
- Obturator
- Tenhorn pada laki2
- RT
- Cek UL, DL
- Foto BOF
Mamae
Anamnesis : benjolan di mammae, sebelah mana? kanan
Maka dilakukan pemeriksaan dari bagian yang sehat terlebih dahulu yakni
disebelah kiri
- Inspeksi
- Palpasi
a. Pencet  bloody discharge
b. Circuler
c. Radier
d. Linier
e. Axilla
f. Benjolannya
Bentuk
Ukuran
 Jumlah
Konsistensi
Lokasi
Mobile atau tdk
Nyeri
<35 tahun  USG karena masih banyak jar. Ikat dikhawatirkann hasilnya
rancu
>35 tahun  mamografi
Struma
Endemic goiter diminum yodium, disuntik Lipiodol
- Cari tanda-tanda Hipertiroid
- Benjolan di cek apakah bisa bergerak atau tidak
Struma  ikut gerak saat nelan. Klw gak ikut gerak
kemungkinan cista tyroglosus
a. Struma
Hipertiroid : tanda vascular (takikardi), tanda simpatis
(exoftalmus)
Normotiroid/ eutiroid
b. Non struma
- Sudah punya anak? Lagi hamil?
- Inspeksi
a. Angkat leher  menelan
b. Tangan 2 diangkat tempelkan kertas  tremor
c. Jawfroy sign
- Palpasi
a. Suruh menelan  konsistensi
b. Kelenjar :
Submandibula
Supraclavicula
Sternocleidomastoideus
*I : Submentalis
*II : Sterno proksimal
*III : Sterno medial
*IV : Sterno distal
*V : Sterno lateral
- Post Op Struma
Evaluasi suara serak
Karena tyroid dekat dengan N. Laryngeus recurrent
kalau kena maka suara menjadi serak
 FISTULA PERIANAL
Fistula perianal adalah saluran abnormal yang menghubungkan dua permukaan
berepitel yaitu mukosa kanal anal atau rectum dengan kulit perianal. Sinus perianal
adalah saluran yang menghubungkan sumber infeksi dengan permukaan kulit
perianal
PATOFISIOLOGI
Sebagian besar fistula perianal berasaldari abses yang terbentuk dari infeksi
intersphingter anal gland. Sebagian kecil lainnya berasal dari penyakit Crohn’s,
Colitis, ulserativa, infeksi tuberculosa dan keganasan rektonal
KLASIFIKASI FISTULA PERIANAL
Fistula perianal diklasifikasikan berdasarkan letak dan hubungannya dengan m.
sphingter ani interna dan ekterna
Klasifikasi menurut Park, dkk adalah
1. Intersphingteric
a. Simple low tract
b. High blind tract
c. High tract with rectal opening
d. Rectal opening without perineal opening
e. Extrarectal extension
f. Secondary to pelvic disease
2. Transsphinteric
a. Uncomplicated
b. High blind tract
3. Suprasphinteric
a. Uncomplicated
b. High blind tract
4. Extrasphinteric
a. Secondary to anal fistula
b. Secondary to trauma
c. Secondary to anorectal disease
d. Secondary to pelvic inflamation
Gejala Klinis
Biasanya selalu didapatkan riwayat pembentukan abses anorektal yang terdrainase
dan menyembuh spontan, disertai episode infeksi ulangan dan keluarnya pus dari
lubang bekas abses
Pemeriksaan dan Diagnosis
1. Pemeriksaan fisik
Sebagian besar fistula perianal dapat didiagnosis dengan anamnesis
yang baik dan pemriksaan fisik sederhana. Pada Inspeksi daerah anus akan
terlihat external opening yang ditandai dengan keluar pus ke eprmukaan
kulit, jaringan granulasi atau sikatrik. Pemeriksaan colok dubur dan
protoskopi harus dilakukan untuk mencari internal opening walaupun pada
sebagia besar kasus jarang ditemukan, dan mencari penyebab terjadi fistula.
Pada pemeriksanan colok dubur, internal opening dapat teraba berupa
jaringan granulasi atau cekungan sedangkan saluran fistula dapat teraba
berupa jaringan keras berbentuk suatu garis (tract) antara external
opening dan internal opening. Dalam mendiagnosa fistua perianal harus
diperkirakan panjang fistula dan hubungannya dengan m. sphinter ani. Hal
tersebut sangat penting, karena akan mempengaruhi jenis tindakan dan
risiko operasi. Posisi, jarak dan anal werge dan jumlah external
openingdapat kita gunakan untuk memperkirakan letak internal opening.
Berdasarkan hukum-hukum Goodsal “fistula dengan external opening
yang terletak di posterior dari garis khayal transversal anus akan berasal
dari internal opening di posterior midline, sedangkan external opening
yang terletak anterior dari garis khayal transversal akan berasal dari
kripte terdekat”.
 2. Pemeriksaan tambahan
Fistulographi, endorectal ultrasonographi (ERUS), magnetic
resonance imaging (MRI), tidak rutin dilakukan. Pemeriksaan ini hanya
dilakukan untuk kasus-kasus fistula perianal kompleks (riwayat operasi
berulang kali, external opening multiple atau letaknya jauh dari anal verge,
internal opening terletak tinggi karen aresiko terjadinya kekambuhan atau
inkonintesia alvi pasca operasi sangat besar.
Diagnosis Banding
 Penyakit Chron’s
 Sinus pilonidal
 Hidradenitis supurativa
 Tuberculosa
 Trauma
 Radiasi
 Fissure ani
Penatalaksanaan Theraphy
Prinsip operasi untuk fistula perianal adalah
- Menghilangkan saluran fistula
- Mencegah terjadinya kekambuhan
- Mempertahankan fungsi m. sphngter ani
Untuk fistula perianal simple dapat dilakukan operasi fistulotomi atau
fistulektomi, sedangkan untuk fistula perianal kompleks dapat dilakukan operasi
pemasangan seton, advancement flap, aplikasi bioprosthetic fistula plug atau fibrin
glue.
 PERITONITIS GENERALISATA

Batasan
Peritonitis adalah reaksi inflamasi akut pada peritoneum dan rongga peritoneum
Patofisiologi
Berdasarkan penyebab peritonitis dibedakan menjadi tiga :
1. Peritonitis primer  infeksi bakteri secara hematogenous dari sumber
infeksi ekstraabdominal. Contohnya adalah bakteri spontan, peritonitis
tuberculosis atau berhubungan dengan chronic ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD)
2. Peritonitis sekunder  infeksi yang berasal proses intraperitoneal seperti
perforasi organ berongga, penyakit saluran empedu, iskemi usus dan pelvic
inflammatory disease
3. Peritonitis tersier  peritonitis dan sepsis yang awalnya telah dikontrol
secara operatif, bakterinya sudah dieliminasi dengan terapi antibiotic,
kemudian berkembang lagi menjadi peritonitis tersier. Sebanyak 40%
peritonitis jenis ini disebabkan oleh appendicitis akut
Efek patologis yang timbul akibat peritonitis
1. Absorbs zat toksis dan kuman dari permukaan peritoneum dan disebarkan e
seluruh tubuh
2. Timbulnya ileus paralitik yang akan diikuti hilang cairan tubuh, elektrolit,
dan protein
3. Distensi abdomen yang akan menyebabkan elavasi diafragmha yang dapat
menyebabkan abdominal compartement syndrome, atelektase dan
pneumonia
Gejala klinis
1. Anamnesis lengkap harus dilakukan untuk mencari penyebab terjadi
peritonitis, muai berapa lama sakitnya, disertai demam, emnggigil, nyeri,
lokasi nyeri, sifat nyeri, perubahan lokasi, disertai anoreksia, muntah-
muntah atau ileus
2. RPD ditanyakan, termasuk perawatan di rumah sakit sebelumnya, obat-
obatan yang didapat, penyakit kronis, atau operasi sebelumnya
Pemeriksaan dan Diagnosis
1. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda yang ditemukan tergantung pada penyebab peritonitis :
a. Tanda vital, pemeriksaan sclera dan konjungtiva untuk melihat ikterik,
anemis. Pemeriksaan thoraks untuk menyingkirkan pneumonia yang
dapat menimbulkan gejala klinis pada pemeriksaan abdomen
b. Peritonitis fase awal ditandai dengan nyeri abdomen hebat, pasien akan
terlihat berbaring diam dan menghindari pergerakan yang akan memicu
terjadinya nyeri perut. Temperature tubuh akan mengalami peningkatan
disertai takikardia. Pemeriksaan fisik pada saat ini akan menemukan
defans muscular local (peritonitis local) atau general (peritonitis umum)
tergantung seberapa luas peritonitis yang terjadi. Bising usus akan
menurun atau menghilang. Pemeriksaan colok dubur vaginal diperlukan
bila penyebab peritonitis diduga berasal dari organ geniltalia
 c. Pada peritonitis fase lanjut, abdomen akan distensi dan tympani disertai
tanda cairan atau udara bebas. Pasien tampak lemah disertai nadi yang
kecil dan cepat, muntah fekal, kulit yang sianosis, lembab dan dingin
(fasies Hippocratic)
d. Pemeriksaan vaginal dapat membantu menentukan asal proses
keradangan
2. Pemeriksaan Laboratorik
a. Pemeriksaan darah lengkap “Leukositois dapat >25.000/mm3 atau
Leukopneia <4.000/mm3
b. Pemeriksaan darah lain seperti faal pemebekuan darah, fungsi faal hati,
fungsi ginjal, serum elektrolit, kadar gla darah diperlukan untuk
mengetahui kondisi umum pasien dan berat peritonitis yang terjadi.
Pada proses yang sudah lanjut dapat terjadi gagal organ multiple
3. Pemeriksaan Radiologik
a. Pada foto polos abdomen dapat terlihat ada gambaran udara bebas atau
tampak pelebaran jarak antara loop usus yang berdekatan. Pada 70%
kasus perforasi gaster akan memeberikan gambaran udara bebas
dbawah diafragma sedang perforasi appendiks hampir tidak dijumpai
udara bebas Peritoneal fat line dan Peritoneal psoas shadow
menghilang karena edema
Diagnosis Banding
a. Obstruksi usus
b. Pneumonia basal
c. Infark miokard
d. Perdarahan intraabdomen
e. Rupture aneurisma aorta abdominalis
Peatalaksanaan Therapy
Keberhasilan dari terapi peritonitis dipengaruhi oleh berat infeksi yang
terjadi, kondisi pasien sebelum sakit dan kondisi fisiologis pasien sata sakit. Secara
umum terapi peritonitis :
1. Persiapan prabedah
a. Pemasangan iv line, bila perlu vena sentral sehingga dapat digunakan
untuk monitoring sirkulasi
b. Resusitasi cairan untuk memperbaiki sirkulasi
c. Pemberian Oksigen
d. Pemasangan pipa lambung
e. Kateter urin
f. AB berspektrum luas “sefalosporin dan metronidazol diberikan scr
intavena”
2. Laparatomi
Laparatomi bisa dilakukan secara terbuka maupun laparoskopik untuk
mencari penebab peritonitis sekaligus melakukan terapi definitive seperti
“appendektomi menjahit perforasi gaster dan melakukan peritoneal toilet”
 IKTERUS OBSTRUKSI
Batasan
Hambatan aliran cairan empedu yang disebabkan oleh sumbatan
mekanik dan mengakibatkan terjadi kolestasis
Patofisiologi
1. Kekuningan pada sclera terlihat ketika konsentrasi bilirubin dalam
serum melebihi 2,5 mg/dL, dan kekunigan pada terlihat bila konsentrasi
bila konsentrasi bilirubin melebihi 5 mg/dL. Ikterik yang terjadi pada
obstruksi saluran empedu diakibatkan oleh refluks bilirubin direk ke
dalam sinusoid hepar melewati membrane basal atau kanalikuli yang
rusak
2. Mekanisme obstruksi saluran empedu ; intraluminal (batu empedu,
kolangiokarsinoma), intramural (striktura) dan ektraluminal
(pancreatitis, tumor kandung empedu, anaksebar tumor ganas didaerah
ligamentum hepatoduodenale)
Gejala klinis
1. Kuning, dapat hilang timbul atau progresif tergantung pada penyebab
obstruksi saluran empedu. Pada sumbatan akibat batu empedu, ikterus
biasanya hilang timbul, sedang ikterus akibat proses keganasan
cenderung progresif
2. Urin berwarna seperti the dan feses berwarna seperti dempul (akolik)
3. Teraba massa tumor diperut bagian atas
4. Sindrom Courvoiser : ikterus yang disertai pembesaran kandung
empedu (hidrops kandung empedu)
5. Pruritus, karena penumpukan asam empedu dibawah kulit
6. Nyeri pada perut kanan atas
7. Mual muntah
8. Trias Charcot (nyeri perut atas, ikterus dan febris menggigil) pada
kasus kolangitis. Pada kasus yang lebih berat dapat dijumpai pental
Reynold (trias Charcot disertai syok septic dan gangguan kesadaran)
Pemeriksaan dan Diagnosis
1. Anamnesis
Dicari kemungkinan penyebabnya, congenital atau herediter, infeksi,
neoplasma, kelainan darah, riwayat mengonsumsi obat atau alkhol.
Usia penderita, jenis kelamin, diet dan status social ekonomi perlu
dicatat
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi perbaan hati, kandung empedu, tanda asites,
kandung empedu yang memebsar menunjukan ada sumbatan pada
saluran empedu bagian distal yang disebabkan oleh tumor (sindrom
Curvoiser)
3. Pemeriksaan laboratorik
a. Bilirubin direk serum yang menigkat lebih tinggi dari bilirubin
indirek
b. Alkali fosfatase dan ϒ-GT akan meningkat
 c. Enzim SGOT/ SGPT biasanya tidak meningkat terlalu tinggi pada
kasus ikterus obstruksi
d. Kadar serum CA 19-9 dan CEA meningkat pada mayoritas kasus
keganasan
4. Pemeriksaan imaging
a. USG merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan untuk
melihat sumbatan saluran empedu, dapat mendeteksi pelebaran
saluran empedu intra dan ekstra hepatal, dan melihat penyebab
ostruksi
b. ERCP (endoscopi retrograde cholangio-pancreatography) :
berfungsi sebagai sarana diagnostic (memeberikan gambaran
anatomic saluran bilier, biopsy tumor), sekaligus dapat berfungsi
sebagai sarana teraupetik (spingterotomi dan sktraksi batu atau
pemasangan sten)
c. MRCP ( magnetic resonance cholangio-pancreatography) : sarana
non-invasif untuk melihat gambaran anatomi saluran empedu
d. PTC (percutaneus transhepatic cholangiography) : memebrikan
gambaran anatomi saluran empedu, terutama untuk obstruksi di
bagian proksimal saluran empedu
Penyebab ikterus obstruksi
a. Batu ductus choledocus
b. Batu kandung empedu (Mirizzi syndrome)
c. Kolangiokarsinoma
d. Karsinoma caput pancreas
e. Kista ductus kholedocus
f. Pancreatitis
g. Striktur ductus choledocus
h. Cacing dalam saluran biliaris
5. Penatalaksanaan Therapy
Pada dasarnya terapi pasien dengan ikterik obstruktif adalah
menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu.
Tindakan tersebut berupa tindakan pemebdahan misalnya pengangkatan
batu atau reseksi tumor, dapat pula berupa upaya menghilangkan
sumbatan dengan tindakan endoskopi maupun laparoskopi
Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk
menghilangkan penyebab sumbatan, dilakukan tindkaan drainase yang
bertujuan agar empedu yang terhambat dapat dialirkan. Drainase dapat
dilakukan ke luar tubuh misalnya dengan pemasangan pipa nasobilier,
pipa T pada ductus koledocus, atau kolesistostomi. Drainase interna
dapat dialkukan dengan membuat pintasan biliodigestif, dapat berupa
kolesistoyeyunostomi koledoko-duodenostomi, koledoko-yeyunostomi
atau hepatiko yeyunostomi
 LESI JINAK PAYUDARA
Batasan
Yang dimaksud dengan lesi jinak payudara adalah semua kelainan
non neoplasma maupun neoplasma tidak ganas. Yang akan dibicarakan
disini adalah kelainan-kelainan/ lesi jinak yang sering ditemukan dalam
praktek klinik sehari-hari, yaitu :
-Fibroadenoma mamma
-Tumor phyllodes
-Penyakit fibrokistik
-Mastitis
-Ginekomastia
Tiap jenis lesi akan dibahas secara lengkap/ kompreshif tersendiri

1. Fibroadenoma Mamma
Batasan
Fibroadenoma mamma adalah tumor neoplasma jinak payudara
yang terdiri dari campuran elemen kelenjar (glandular) dan elemen
stroma (mesenkhimal); yang terbanyak adalah komponen jaringan
fibrous
Gejala Klinis
a. Usia biasanya muda, decade II-III atau bahkan lebih muda
b. Benjolan yang lambat member
c. Lebih sering tidak disertai rasa nyeri, hubungan dengan siklus
menstruasi sangat variatif
d. Benjolan padat-kenyal, sangat mobile dan batas tegas
e. Dapat tunggal atau multiple, pada satu payudara atau kedua
payudara
Pemeriksaan dan Diagnosis
Anamnesis
a. Merasa ada benjolan dipayudara yang sudah cukup lama diketahui
b. Benjolan sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tak ada
hubungan dengan menstruasi, benjolan di payudara terasa mobile
(dapat lari-lari)
c. Usia muda (akil baliq-30 tahun)
Pemeriksaan fisik
a. Biasanya benjolan tidak terlalu besar
b. Dapat tunggal atau multiple
c. Pada palpasi : teraba tumor padat kenyal, berbatas tegas,
permukaan halus meskipun kadang berdungkul-dungkul, sangat
mobile, tidak nyeri tekan, dapat tunggal atau multiple dan tidak
teraba pembesaran kelenjar getah bening (KGB) aksilla ipsilateral
Pencitraan
Pada USG payudara akan terlihat massa yang homogeny, berbatas
tegas dengan halo sign, dengan internal echo yang normo atau hiper
Diagnosis cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik
 Pencitraan (USG) diperlukan pada keadaan kecurigaan pada kecurigaan
pada tumor kistik atau pada keadaan jumlah lebih dari 1 (multiple)
Penatalaksanaan Terapi
Eksisi dan pemeriksaan histopatologi specimen operasi
Tindak Lanjut
Penting untuk mengetahui diagnosis patologis dan kemungkinan
terjadi kekambuhan atau tumbuh tumor baru
2. Tumor Phyllodes
Batasan
Nama dahulu yang sering digunakan Cystosarcoma phyllodes,
suatu tumor fibroepitelial yang jarang dan hanya didapatkan payudara
Secara histology dan perjalanan klinis dibagi dalam 3 : jinak-
borderline-ganas. Diperkirakan tipe yang ganas kira-kira 25% dari
kasus dengan kejadian metastase sekitar 15%. Aspek histologist untuk
memebedakan ketiga tipe adalah : Cellular atypia, mitotic activity,
tumor margin, stromal overgrowth, ditambah keadaan-keadaan :
vaskularitas, analisis flow-cytometry, pleomorphism, karateristik secara
mikroskopik electron
Patofisiologi
Kebanyakan penulis beranggapan bahwa tumor phyllodes denovo
berasal dari parenkim payudara, hanya sedikit yang percaya bahwa
berasal dari suatau fibroadenoma ang telah ada bertahun-tahun
Reseptor hormone terhadap estrogen dan progesterone ternyata sangat
bervariasi dan hanya terdapat pada komponen epitelialnya, sehingga
pengobatan hormonal pada kasus metastase tidak banyak gunanya,
karena yang bermetastase hanyalah komponen stromalnya
Gejala Klinis
a. Merupakan 2-4% dari angka kejadian fibroadenoma mamma
b. Biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari fibroadenoma
mamma (decade III atau lebih)
c. Benjolan dapat tumbuh lambat tetapi akhirnya tumbuh lebih cepat
d. Benjolan dapat sangat besar (5 cm-40 cm), kejadian bilateral hanya
sekitar < 30% baik tipe jinak maupun ganas
e. Benjolan biasnaya tidak nyeri, dapat disertai dengan ulkus
f. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening aksilla
ipsilateral walau tumor sudah sangat besar dan disertai ulkus
Pemeriksaan dan Diagnosis
Anamnesis
a. Usia 30 tahun atau lebih
b. Benjolan sudah diderita lama dan dapat sangat besar tanpa disertai
rasa nyeri, kadang-kadang ada anamnesis cepat membesar terakhir
ini, dan disertai ulkus
Pemeriksaan Fisik
a. Benjolan besar atau sangat besar (5cm-40 cm)
b. Kulit diatas tumor mengkilat, ada flenoektasi, kadang-kadang
didapatkan ulkus
 c. Benjolan berdungkul-dungkul dengan konsistensi heterogen, ada
bagian yang padat dan banyak bagian yang kistik
d. Meskipun besar, benjolan masih mobile (mudah digerakkan) dari
jaringan sekitar atau dengan kulit dan dasar/ dinding thoraks
e. Tidak didapatkan pemebsaran kelenjar getah bening aksilla
ipsilateral walaupun benjolan sudah sangat besar dan terdapat ulkus
Pencitraan
Tidak khas dengan USG atau mamografi, sukar dibedakan dengan
Fibroadenoma mamma
Diagnosis
 Dengan gambaran kalsik dari tumor phyllodes, diagnosis dapat
dengan mudah ditegakkan secara klinis
 Bila masih ragu-ragu dilakukan pemeriksaan histopatologis dengan
biopsy insisional
Diagnosis banding
 Untuk tumor yang kecil harus dibedakan dengan fibroadenoma
mamma
 Pada keadaan tertentu harus dibedakan dengan karsinoma mamma
Penatalaksanaan Terapi
 Prinsip terapi adalah eksisi luas, karena bila dilakukan eksisi seperti
fibroadenoma mamma maka angka kekambuhan akan sangat besar
 Mastektomi sederhana dikerjakan pada keadaan :
a. Benjolan yang sudah menepati hampir seluruh payudara
sehingga hanya tersisa sedikit jaringan payudara yang sehat
b. Benjolan residif pada usia tua
 Pada tumor phyllodes yang maligna prinsip terapi juga sama
dengan yang benigna kecuali pada yang residif, langsung
dikerjakan mastektomi sederhana. Pemebersihan kelenjar getah
bening aksilla hanya bila didapatkan metastase pada kelenjar getah
bening aksilla hanya bila didapatkan metastase pada kelenjar getah
bening aksilla
 Radioterapi dan kemoterapi kurang berperan
3. Penyakit Fibrokistik
Batasan
Penyakit fibrokistik adalah nama yang dipakai untuk sejumlah
kelainan berupa pembentukan kista, metaplasia apokrin, fibrosis
stromal, kalsifikasi, inflamasi kornik, hyperplasia epitel sclerosing
adenosis, papilomatosis dan lobular ductal hyperplasia
Nama lain yang kadang digunakan adlaah : Cystic disease, cystic
mastopathy, cystic hyperplasia, mammary dysplasia. Juga sering
disbeut sebagai Fibrocustic Changes atau Fibrocystic Condition
Patofisiologi
a. Sebagian besar etiologi tdk diketahui
 b. Beberapa teori mneyebutkan ada imbalance anatar estrogen dan
progesterone. Estrogen mempunyai peranan proliferasi ductus dan
progesterone berperan proliferasi lobular-alveolar
c. Peranan diet dan vitamin, dalam hal ini golongan methyl xanthine
dan vitamin E
Gejala Klinis
 Ditandai dengan penebalan jaringan payudara atau massa yang
batasnya tidak tegas
 Lebih sering hanya teraba sebagai hipermodularitas payudara
 Keadaan itu sering terjadi pada kuadran lateral atas dan tidak jarang
bilateral
 Nyeri merupakan keluhan yang palings erring, berhubungan engan
siklus menstruasi atatu tidak ada hubungan dengan siklus
menstruasi
Pemeriksaan dan Diagnosis
Anamnesis
Dapat menyerang semua umur, tetapi lebih banyak pada usia muda
(<35 tahun) dengan keluhan nyeri dan dapat dengan benjolan atau tidak
Pemeriksaan klinis
Dapat disertai ada benjolan atau tumor yang tidak berbatas tegas, nyeri
tekan atau tidak jelas ada suatu benjolan yang pasti dan hanya terasa
sebagai penebalan jaringa payudara di ebebrapa tempat
Pencitraan
Tidak mempunyai gambaran pencitraan yang spesifik, sering hanya
berupa gambaran kista kecil-kecil multiple
Diagnosis Banding
Tidak jarang bersamaan dengan suatu fibroadenoma mamma,
sehingga akan teraba tumor yang lebih padat disertai nyeri
Pad akeadaan tertentu (dikeluhkan ada tumor) sering harus dibedakan
dengan karsinoma mamma, karena batasnya a=yang tidak tegas dan
mobilitas terbatas
Penataksanan Therapi
Konservatif-medikamentosa dan reassurance pada penderita bahwa
keluhan itu adalah keluhan yang tidak ada hubungannya dengan
karsinoma mamma
Obat-obatan yang biasanay digunakan adalah golongan roboransia
(multivitamin-antioksidan) atau golongan vitamin E atau preparat
hormonal Danazol-tamoxifem; serta diberi analgetik
4. Mastitis
Batasan
Mastitis adalah keradangan pada jaringan payudara. Keradangan ini
dapat akut atau kronik (biasanya disebankan oleh kausa spesifik).
Mastitis dpat terjadi pada masa lakasi atau puerpurium (terbanyak), atau
tidak ada hubungannya dengan masa puerpurieum
Patofisiologi
Mastitis yang paling sering didapatkan adalah jenis Puerpural
(Lactational) Mastitis. Bisa didahului oleh stasis air susu atau tanpa
disertai stasis air susu. Biasanya disebabkan oleh kuman
Staphylococcus aureus dengan strain tahan penisilin yang ditransmisi
melalui isapan bayi. Pada jenis non puerpueralis port d entry adalah
sistemik atau lewat kerusakan epitel sekitar nipple-aerola complex
Mastitits tuberculosa, dahulu diyakini sekitar 60% merupakan
kelainan primer namun saat ini harus benar-benar dibuktikan bahwa
bnar tak ada hubungannya dengan kelainan tuberculosa ditempat lain
(tuberculosa paru-tuberculosa kelenjar getah bening leher dan aksilla)
Gejala Klinis
Payudara (terutama pada sata menyusui) terasa nyeri spontan dan
nyeri tekan, kadang disertai panas badan atau malaise, usia produktif-
muda
Pemeriksaan dan Diagnosis
Anamnesis
Rasa nyeri pada pyudara (yang sedang menyusui), teraba benjolan
yang kemerahan. Kadang-kadang disertai panas badan dan rasa tidak
enak. Keluar nanah bila terjadi abses yang telah pecah
Pemeriksaan Fisik
Ada masa dengan batas tak tegas, kemerahan disertai rasa nyeri
spontan dan nyeri tekan. Kadang-kadang sudah didapatkan masa yang
fluktuatif. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening aksila
ipsilateral atau bila ada pembesaran, juga waktu diraba terasa nyeri
Pencitraan
Pada USG atau mamographi akan tampak masa yang sedikit
hiperdens dengan batas yang undefined, tidak jarang didiagnosis
banding dengan proses keganasan
Diagnosis
Diagnosisi biasanya mudah, yaitu nyeri pada payudara yang sedang
menyusui. Benjolan di payudara yang tak terlalu padat disertai nyeri
tekan, kadang-kadang dapat dirasakan da fluktuasi, ada kemerahan
Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan sitologi dengan FNA
Penatalaksanaan Terapi
Bila belum jelas ada fluktuasi (abses), diberi antibiotic golongan
amoxycline 5-7 hari, analgetik dan antipiretik
Bila telah terbentuk abses, maka dilakukan insisi yang jika sering
terjadi kekambuhan maka tindakan yang dikerjakan adalah eksisi
Pada mastitis tuberkulosa maka tindakan wedge ekcision atau biopsy
eksisional dilanjutkan dnegan pengobatan obat-obat anti tuberculosa
kombinasi, pada beberapa keadaan bahkan memerlukan mastektomi
5. Ginekomastia
Batasan
Ginekomastia adalah muncul payudara seperti wanita (female-tipe
mammary gland) pada laki-laki. Keadaan ini sering terjadi dan sering
dianggap biasa
Ginekomastia fisiologik didapatkan paling sering pada tiga masa
kehidupan yaitu massa perinatal, akil baliq, dan masa tua. Keadaan ini
disbebakan karena estrogen berlebih disbanding dengan testosterone
yang beredar
Patofisiologi
Patofisiologi dari ginekomastia adalah sbb :
a. Keadaan kelebihan estrogen
Misal : didapatkan pada true hermaphroditism-germ cell tumor-non
testicular tumor-kelainan endrokrin-penyakit liver-kelainan gizi
b. Keadaan defisiensi androgen : Klinefilter syndrome, Renal failure,
dll
c. Pengaruh obat-obat
d. Idiopatik
Gejala Klinis
Biasanya berupa benjolan lunak pada subareolar pada laki,s eirng
asimetris, kecuali pada ginikomastia yg terjadi pd massa lansia, tidak
jarang bilateral
Pemeriksaan dan Diagnosis
Cukup dengan pemeriksaan klinis. Ada tumpukan jaringan lunak
yang lebih dari biasa subareolar (normal sekitar 2 cm dibawah
subareolar)
Penatalaksanaan Terapi
Terapi obat-obat sering tidak banyak gunanya kecuali bila telah
jelas penyebabnya karena defisiensi testosterone
Obat-obatan yang pernah digunakan anatara lain Danazol (etil
testisteron sintetik) dan Tamkosifen
Terapi terbanyak yang diberikan terutaa untuk gnikomastia yang
besar adalah mastektomi transareolar
 LESI TAK JELAS JINAK/ GANAS PADA PAYUDARA
Batasan
Adalah setiap lesi/ kelainan pada payudara yang tidak memenuhi krteria
jinak tetapi juga belum dapat digolongkan secara klinis sebagai kelainan ganas,
sehingga harus ada prosedur diagnostic berikutnya agar dapat ditentukan terapi
definitifnya
Gejala klinis
1. Tumor padat (defined mass)
 Semua tumor padat yang tidak memenuhi criteria jinak atau ganas
tanpa memandang usia penderita
 Semua tumor padat yang ditemukan pada usia > 35 tahun
2. Tumor kistik
 Kista payudara yang pada pemeriksaan sitologis, termasuk kelas
III/ lebih
 Kista yang pada aspirasi ke luar darah kehitaman, lebih-lebih pada
penderita usia >35 tahun
 Tumor muncul kembali setelah 2x aspirasi
 Ada tumor padat tertinggal setelah aspirasi (=residual mass)
3. Nipple discharge
 Bila hasil pemeriksaan sitologi dari discharge-nya kelas III/ lebih
 Bila tetap terjadi setelah terapi konservatif selama paling sedikit 3
bulan
 Bila ada discharge yang berdarah, lebih-lebih pada usia 35 tahun
 Disertai dengan tumor padat
4. Non-palpable mass, yaitu masa (diketahui pada pencitraan dan secara klinis
tidak dapat diraba)
Pemeriksaan dan Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis sesuai dengan jenis lesi diatas. Kelainan disini adalah lesi yang
jinak atau bila ganas maka masih termasuk yang sangat dini, sehingga keluhan juga
sangat minimal. Pada non-palpable mass, penderita biasanya datang hanya untuk
skrining atau dengan keluhan breast discomfort saja
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan keadaan yang tidak mendukung
suatu tumor/ lesi jinak tetapi belum dapat dikatakan sebagai lesi ganas
Misal : ada tumor padat yang batasnya kurang tegas, tidak didapatkan nyeri pada
wanita usia 30 tahun
Pasien yang termasuk dalam golongan ini kita lakukan pemeriksaan “Triple
Diagnostic Procedure” :
1. Pemeriksaan klinis
2. Mamaografi dan atau USG payudara
3. Pemeriksaan sitologi/ FNA
Penataksanaan Terapi
Terapi tergantung hasil dari triple diagnostic procedure
I II III IV V VI
Temuan Klinis - + + + - -
Mamografi/ USG - + - - + +
FNA/ Sitologi - + + - + X
Terapi Biopsi + VC LP
Definitif

Keterangan :
- : Pada temuan, didapatkan hasil tidak menunjukkankeganasan
+ : Pada temuan, didapatkan hasil keganasan atau cenderung ke arah ganas
Harus hati-hati pada tumor atau lesi yang kecil atau sangat kecil karena temuan
klinis pada saat tumor masih kecil atau sangat kecil maka hasilnya akan sangat
bergantung pada pengalaman klinis
0 : Tidak ditemukan tumor secara palpable
X : Tidak dapat dilakukan tindakan pemeriksaan

Terapi Definitif :
Terapi pasti yang dikerjakan pada tumor/ lesi yang diagnosis sudah selesai.
Misalnya : terapi untuk lesi jinak adalah eksisi
Terapi untuk lesi ganas adalah sesuai stadium (lihat protocol)

Biopsi + VC :
Yaitu, terapi eksisi lesi/ tumor disertai pemeriksaan histopatologi durante
operasi. Tindakan ini dikerjakan pada keadaan ketika ada discordance (ketidak
sesuaian) pada triple diagnostic procedure.
Hasil VC (vries-coupe) atau FZ (frozen section) akan menentukan terapi
definitive durante operation.

LP : Localized Procedure :
Yaitu tindakan pengambilan specimen/ lesi/ tumor dengan bantuan
pencitraan (biasanya mammografi) menggunakan kawat pemandu (guiding-wire)
 TUMOR GANAS PAYUDARA
Batasan :
Tumor ganas payudara adalah keganasan dari parenkhim, stroma, areola
dna papilla mamma (termasuk tumor phyllodes maligna, tidak termasuk tumor
ganas dari kulit payudara)
Terbanyak dari tumor ganas payudara adalah Karsinoma mamma. Karena
itu bila tidak disebutkan apa-apa, maka yg dimaksud dengan tumor ganas mamma
disini adalah karsinoma mamma
Patofisiologi :
Etiologi keganasan payudara sampai saat ini masih belum jelas benar,
diperkirakan hormone estrogen dan progesterone endogen berperan penting, namun
seberapa besar peranannya amsih dalam penelitian yang terus menerus sedang
dikembangkan.
Ada beberapa faktor yang erat dengan peningkatan angka kejadian tumor ganas
payudara. Karsinoma mamma yaitu :
1. Usia > 35 tahun
2. Menarche lebih dini < 13 tahun
3. Menopause lebih lambat > 52 tahun
4. Melahirkan anak pertama lebih lambat >30 tahun
5. Tidak menyusui bayinya atau menyusui bayinya <4 bulan
6. Tidak menikah
7. Tidak mempunyai anak
8. Penyakit dysplasia mamma sebelumnya (jenis hiperpastik)
9. Ada namnesis keluarga yang menderita karsinoma mamma atau kanker di
tempat lain
10. Obesitas
11. Menderita kanker payudara kontralateral
Gejala klinis
Pada stadium dini tidak memberikan gejala yang khas. Pada stadium lanjut
dan lanjut sekali memberikan banyak keluhan.
Pada umumnya penderita detang dengan keluhan pada payudaranya atau keluhan
metastasesnya
Keluhan pada payudaranya :
1. Sebagian besar 85% mengeluh ada tumor, tumor bisa kecil sampai besar
dan sudaj jelas menampakkan ada tanda-tanda infiltrasi (mobilitas terbatas/
fixed, perlekatan ke kulit/ ulkus, penarikan putting susu sampai perlekatan
pada dinding thoraks)
2. Rasa tidak enak pada payudara dan besar payudara yang tidak sama besar
3. Ada nipple discharge yang berdarah
Keluhan metastase
1. Metastase pada ketiak ipsilateral (berupa rasa mengganjal di ketiak)
2. Gejala metastase pada tempat lain (paru-liver-tulang-otak-oayudara
kontralateral)
Pemeriksaan dan Diagnosis
1. Anamnesis tentang muali timbul keluhan dan progresifitas, anamnesis
kemungkinan metastase, penyakit-penyakit sekunder/ penyerta, pengobatan
terhadap penyakit atau karsinoma mamma sebelumnya
2. Pemeriksaan fisik terhadap tumor
a. Letak kuadran (tentukan kuadran mana)
b. Besar tumor (diameter atau dalam bidemensional)
c. Konsistensi (konsistensi padat-padat keras)
3. Mobilitas, (terbatas sampai fixed ke jaringan payudara sekitar dan atau
kulit/ dinding thoraks)
4. Permukaan (kasar)
5. Batas (tidak tegas dan diperiksa pada sleuruh dimensi)
6. Nyeri atau tidak (sering tidak disertai nyeri, akan dirasakan nyeri bila telah
terjadi ulkus atau bila tumor sudah sangat besar)
Pemeriksaan terhadap status regionalis, pembesaran dikelenjar getah bening
ketiak ipsilateral, masih mudah bergerak atau melekat
Pemeriksaan dan status organ tempat kemungkinan metastase
1. Pemeriksaan laboratorium (rutin dan atas indikasi), untuk persiapan operasi
dan atau kemoterapi serta menetapkan stadium penyakit
2. Pencitraan (foto thoraks-sonografi liver-mammografi/USG mamma-
bonescanning)untuk persiapan operasi dan atau kemoterapi serta
menetapkan stadium penyakit
Diagnosis atas dasar klinis dan atau pemeriksana patologis. Untuk tumor yang
secara klinis sangat mengarah keganasan cukup dengan FNAB tumor primer. Untuk
tumor payudara yang secara klinis tidak jelas suatu keganasan harus dibantu dengan
triple diagnostic procedure (lihat lesi tak jelas jinak/ ganas payudara)
Selanjutnya tentuka stadium dan penyakit sekunder/ peneyrta
Stadium Karsinoma Mamma
O TisN0M0
I T1N0M0
IIA T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
IIB T2N0M0
T3N0M0

IIIA T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1-2M0
IIIB T0-4N0-2M0
Any TN3M0

IV AnyTAnyNM1
Keterangan
Tumor T
Tis : Tumor insitu
T0 : Tidak teraba tumor dengan cara pemeriksaan klinis yang biasa
T1 : Teraba tumor dengan diameter <2 cm
T2 : Teraba tumor dengan diameter > 2 cm dan < 5 cm
T3 : Teraba tumor dengan diameter >5 cm
Nodus N
N0 : Tidak ada metastase regional
N1 : Ada metastase kelenjar aksila yang mobil
N2 : Ada metastase kelenjar aksila yang melekat
N3 : Metastase ke kelenjar mamaria interna
Metastase M
Mo : Tidak didapatkan metastase jauh
M1 : Didapatkan metastase jauh

Penatalaksanaan Terapi
Protocol Pengobatan Untuk Kanker Payudara

Kriteria Inoperabilitas pada Kanker Payudara

1. Tumor melekat pada dinding thoraks
2. Edema lengan
3. Peau d’orange yang melebihi ½ payudara
4. Satelit nodul yang luas, melewati daerah payudara
5. Mastitis karsinomatosa
Indikasi Pemberian Radioterapi Ajuvan Loko-regional
1. Stadium IIIA dan IIIB
2. Pada stadium I dan II bila :
 Letak tumor dimedial atau sentral
 Bila letak tumor sangat dekat dengan m. pectoralis atau
menginfiltrasi mm.pectoralis
 Bila pada pemeriksana histopatologis kelenjar getah bening aksila
sudah ada metastase dan menembus kapsul
 Bila operator merasa perlu ditambahkan radiasi ekterna oleh karena
kemungkinan terjadi seeding
Indikasi Pemberian Kemoterapi Adjuvan Sistemik
1. Bila tumor >3 cm
2. Bila pada pemeriksaan histopatologis specimen mastektomi :
 Didapatkan metastase pada kelenjar getah bening aksila >3 buah
 Diferensiasi tumor poorly differentiated
 Ada angio dan lymph invasion
 Metastase kelenjar getah bening aksila yang sudah menembus
kapsul
 ER dan atau PR negative
 3. Usia < 35 tahun
4. Jelas suatu Hereditary Breast Cancer
Kemoterapi yang diberikan
Pilihan-standard
CAF (Cyclophosphamide-Doksorubicin-5 Fluorouracil)
 Cyclophosphamide 500mg/m2
 Doksorubicin 50mg/m2
 5-Fluorouracil 500mg/m2
Tiap siklus, diulangi tiap 3 minggu, sebanyak 6 siklus
CMF (Cyclophosphamide-Methotrexat-5-Fluorouracil)
 Cyclophosphamide 100mg P.O hari 1-14
 Methotrexat 40mg/m2 IV hari 1 & 8
 5-Fluorouracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8
Tiap siklus, diulangi lagi hari ke 28, sebanyak 6 siklus
Pilihan lain
- Docetaxel/ Paclitaxel-Doksorubicin
- Gemcitabicine-Ciplatin
- Docetaxel/ Paclitaxel-Gemcitabicine
- MMM (Methotrexate-Mitomicine C-Mitoxantrone)
Indikasi pemebrian Terapi Hormonal Ajuvan Sistemik (Tamoxifen)
1. Post menopause dnegan ER/ PR + atau tidak diketahui
2. Post menopause dengan ER/ PR -, kemoterapi tidak dapat diberikan atau
tidak sanggup menyediakan
Pilihan standar : “Tamoxifen 20-30 mg/ hari P.O selama 5 tahun”
Tindak Lanjut
Tindak lanjut pada penderita dengan keganasan cukup lama, bahkan boleh
dikatakan untuk sebagai penderita haru follow-up seumur hidup
Yang di follow-up :
1. Status penampilan/ status generalis
2. Keadaan penyakitnya
3. Komplikasi atau akibat samping dari terapi yang diberikan
Cara :
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada setiap pertemuan
2. Pemeriksaan laboratorium, baik rutin maupun atas indikasi pada pertemuan-
pertemuan tertentu
3. Pemeriksaan imaging, pada pertemuan-pertemuan tertentu dan atas indikasi
ad 1 dan ad 2
Jadwal :
Jadwal follow-up secara umum adalah yang tertera dibawah ini, tetapi ada
modifikasi-modifikasi tergantung jenis keganasan, stadium dan terapi yang
diberikan.
Jadwal follow-up :
0-1 tahun : tiap bulan sekali
1-3 tahun : tiap 3 bulan
3-5 tahun : tiap 6 bulan
>5 tahun : tiap tahun sekali