LAPORAN KASUS

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Pembimbing

dr. Isbandiyah, Sp.PD

Disusun oleh :

Tiara Andini Putri Nastiti

201720401011117

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2018
 n responsi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Penyusunan tugas ini

merupakan salah satu tugas yang penulis laksanakan selama mengikuti

kepaniteraan di SMF Penyakit Dalam.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Muhammad Agus Toha,

Sp.PD atas bimbingan dan waktunya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas

responsi ini. Penulis menyadari bahwa penyusunan responsi ini jauh dari

sempurna. Penulis memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran yang

membangun. Semoga responsi ini dapat menambah wawasan dan bermanfaat bagi

semua pihak.

Surabaya, 19 Maret 2018

Penulis
 POMR

Nama : Ny. The Swie Nio BB / TB : 71 kg / 154 cm

Jenis kelamin : Perempuan IMT : 29,95 (Obes 1)
Usia : 66 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Donokerto Baru A/18

Initial Planning
Summary of data base Clue & Cue Problem List Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Ny. T S N/Perempuan/66 Perempuan/66 thn - Keluhan - Menjelaskan
- Melena - Melena e.c kepada pasien dan
tahun - Melena - Endoskopi - MRS pasien
KU : susp. - Faal keluarga tentang
- Nausea - infus RA 1500 - TTV
Berak warna hitam Gastritis hemostasis penyakit,
- Letargis ml/24 jam 21 - perdarahan
RPS - USG perjalanan
erosiva e.c
 Pasien datang ke IGD - nyeri tekan (+) tpm - BAB
Abdomen penyakit,
NSAID
RSU Haji Surabaya regio epigastrium - transamin 3x500 - BAK
- LFT komplikasi dan
Dd:
diantar oleh keluarganya. - riwayat minum mg (iv) - DL serial
- HbsAg prognosis yang
- Ulkus
Datang dengan keluhan jamu pegel linu - Pasang NGT -komplikasi mungkin terjadi.
- anti HVC
peptikum (kumbah lambung
berak berwarna hitam (NSAID) -Menjelaskan
- Sirosis
sejak 1 hari sebelum MRS. tiap 8 jam sampai
Hepatis kepada pasien dan
Berak kurang lebih 7 kali - ES tablet 3x bersih) keluarga tentang
- Puasakan sampai
sejak satu hari SMRS FE terapi yang akan
kumbah lambung
dengan volume setiap dikerjakan efek
bersih
BAB ½ gelas belimbing. samping dan
- inj. Omeprazole komplikasi
 BAB berwana hitam 2x 40 mg -Menjelaskan
seperti petis, konsistensi - sukralfat syr tindakan yang akan

cair,masih ada ampas 3x1CI (po) dilakukan

- Anemia e.c
sedikit, tidak berbau - inj. Ceftriaxone
perdarahan 2x1 g (iv)
busuk.
 Pasien juga mengeluh
badannya lemas, nyeri - transfusi PRC 5
Perempuan/66 thn - Anemia
perut, terasa sebah sejak 1 Normokro kolf
- Letargis
hari SMRS. Demam (-), - Pusing m, - Inj. Ca
- Konjungtiva
mual (+) setiap habis normositik Glukonas 1 ampl
anemis (+/+)
makan, muntah (-), ekstra (iv pelan)
- Anemia (Hb:
- Hipokalemi
muntah darah (-) setelah
3,6 g/dl)
 Pasien juga mengatakan - MCV : 80,2 mendapkan 3 bag
pusing berputar seperti - MCH : 27
transfuse
akan jatuh, riw. Pingsan (-)
 Keluhan yang dialami Perempuan/66 thn - Hipokalemi
pasien belum pernah Kalium : 3,3
diobati apapun. - koreksi KCL 25
mmol/l
 Pasien mengatakan jam 5 meq dalam RL
sore SMRS makan nasi 500 cc/24 jam
dan sayur,sisa nasi dan
sayur di jadikan satu di
simpan di plastik untuk
dimakan malam hari,
kebiasaan seperti ini sudah
 lama dilakukan oleh
pasien. Keluarga
mengatakan pasien suka
makan-makanan pedas dan
kecut
 Pasien juga sering
mengkonsumsi jamu pegel
linu, satu hari 1 gelas
diminum tiap pagi sejak 1
tahun, berhenti minum
jamu sekitar 3 bulan yang
lalu.
 BAK : pipis berwarna
kuning jernih, 5-6 kali
sehari, nyeri (-), kencing
tidak tuntas (-)
RPD
- sakit sepeti ini 1 tahun yang
lalu
- Alergi makanan dan obat (-)
- Sakit kuning (-)
- Anemia (+)
- DM (-)
- HT (-)
RPK
- HT (-)
- DM (-)
- Saki kuning (-)
R.Sos
- Pola makan tidak teratur, suka
makanan pedas, Kecut,
bersantan, asin dan minum jamu
pegal linu.
Riw. Obat
 Obat herbal (pasien lupa
nama obatnya)
 Penambah darah (pasien
lupa nama obatnya)
Pemeriksaan fisik
Vital sign:
 TD: 110/70 mmHg
 N: 100 x/menit;
 RR : 20 x/menit
 T : 36o C
 Kesadaran : CM
 GCS: E4, V5, M6
Status generalisata :
 KU : tampak lemah
Inspeksi :
Mata : dbn, Konjungtiva
anemis (+/+)
Wajah : bengkak (-)
Mulut : hiperemi tonsil dan
 faring (-), gusi berdarah
(-),bibir sianosis (-) typhoid
tongue (-) mulut kering (-)
Palpasi :
pembesaran KGB (-) trakea
simetris, peningkatan jvp (-)
THORAK
Pulmo
I : Normochest simetris,
Retraksi (-)
P : expansi Simetris, Krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn
P : Sonor di kedua lapangan
paru,
A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis ttb
P : Batas atas jantung
parasternal line sinistra ICS 2,
batas jantung kanan di
parasternal line dextra ICS 4,
batas jantung kiri di mid
clavicula line sinistra ICS 5
A : S1S2 tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
Abdomen
I : simetris,flat, jejas (-), regio
flank (jejas -, massa -)
A: Bising Usus (+) meningkat
P : nyeri tekan (+) regio
epigastrik. Murphy sign (-),
Hepar lien tidak teraba,
P : timpani seluruh lapang
abdomen. Hepato megali (-),
Splenomegali (-)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat
kering pucat (+/+), Sianosis
(-/-), edema (-/-), CRT <2dtk
Inferior : Akral hangat kering
pucat (+/+), Sianosis (-/-),
edema (-/-),CRT <2dtk
LABORATORIUM
Darah Lengkap
Hb : 3,6 g/dl (N:12,8-16,8)
Leukosit : 12.130/mm3
(N:4.500-13.500)
HCT : 13,0 % (N:33-45)
Trombosit : 83.000/mm3
(N:150.000-440.000)
MCV : 80,2
MCH : 27
MCHC : 33
Diff. Count
Eosinofil 1,0%
Basofil 0,2%
Neutrofil 77,4%
Limfosit 13,8%
Monosit 7,6%
Elektrolit darah
Kalium: 3,2 mmol/L (N:3,6-
5,0)
Natrium: 138 mmol/L (N:136-
145)
Clorida: 106 mmol/L(N:96-
106)
Kimia Klinik
GDA : 149 mg/dl (N : <150)
BUN : 51 mg/dl (N : 6-20)
SC : 0,8 mg/dl (N : < 1,2)