BAKTI SOSIAL RSI NAMIRA

Jl.K.H.Ahmad Dahlan No.17 Pancor NTB

Kepada
Yth………………
Di Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas,
Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ……………………………………………………….
Pada pemeriksaan saya melaporkan:
1. Anamnesa : ……………………………………………………….
2. Pemeriksaan :
a. Berat Badan :……………………………..Kg
b. Tekanan Darah :……………………………..mmHg
c. GDS :……………………………..mg/dl
3. Diagnosa sementara:………………………………………………….

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Pancor, 12 Mei 2018
Dokter Pemeriksa

*coret yang tidak perlu

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BAKTI SOSIAL RSI NAMIRA

Jl.K.H.Ahmad Dahlan No.17 Pancor NTB
Kepada
Yth………………
Di Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas,
Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ……………………………………………………….
Pada pemeriksaan saya melaporkan:
1. Anamnesa : ……………………………………………………….
2. Pemeriksaan :
d. Berat Badan :……………………………..Kg
e. Tekanan Darah :……………………………..mmHg
f. GDS :……………………………..mg/dl
3. Diagnosa sementara :………………………………………………….

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pancor, 12 Mei 2018
Dokter Pemeriksa

---------------------------------
*coret yang tidak perlu