PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Ende-Flores-NTT

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTA RATU
NOMOR: / / /2017

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;
KEPALA PUSKESMAS KOTA RATU;

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun
karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan
keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan metode identifikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Kota Ratu tentang
pengelolaan rekam medis;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
:
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENGELOLAAN

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KOTA RATU

Kesatu : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di

Puskesmas Kota Ratu mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan
pendaftaran;

Kedua : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam
medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : …………….
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kota Ratu

Fatimah Arubusman
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KOTA RATU
NOMOR : / / / /2017
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KOTA RATU

1. Akses Rekam Medis
a. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan dicatat dalam pencatatan
peminjaman rekam medis.
b. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan sesuai
dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku pada rekam medis.
c. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
d. Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien.

No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Kota Ratu

Dokter
1 Medis Dokter Gigi

Bidan
2 Keperawatan Perawat

Apoteker
3 Farmasi Asisten Apoteker

Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat Penyuluh Kesehatan

5 Gizi Nutrisionis

6 Teknisi Medis Perekam Medis

7 Laboratorium Analisis Kesehatan

2. Isi Rekam Medis
Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Riwayat alergi obat;
e. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
f. Diagnosis/masalah;
g. Tindakan/pengobatan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.

3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000 00
1 2 3
Keterangan :
a) Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
b) Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien
c) Dua digit terakhir : Status keluarga
4. METODE IDENTIFIKASI
a) Setiap pasien harus mempunyai satu rekam medis.
b) Identifikasi untuk memastikan ketepatan rekam medis yang digunakan di Puskesmas
Kota Ratu adalah nama pasien dan nama gadis ibu kandung.
5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 2
(dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
 3) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
persetujuan tindakan medis.
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
6. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Kota Ratu dicatat di dalam buku pendaftaran pasien
sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut
Kepala Keluarga.

Kepala Puskesmas Kota Ratu

Fatimah Arubusman