DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk Dilaporkan
oleh Wajib Pajak ke
KPP

NPWP : 0 4 8 7 3 . 1 1 1 . 2 - 5 4 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : TOKO ELEKTRONIK
ALAMAT : JL.CIK DI TIRO NO.75 YOGYAKARTA

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

SETORAN PPh PASAL 22 OLEH PEMUNGUT
4 1 1 1 2 2 9 0 0

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des 2 0 1 6
X Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
0
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 2.884.615

Terbilang : DUA JUTA DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH EMPAT RIBU ENAM RATUS LIMA
BELAS RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal YOGYAKARTA 05
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : SALSABILA MD

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP

NPWP : 0 1 . 3 3 1 . 2 2 4 . 1 - 5 4 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : KANA KOMPUTER
ALAMAT : JL.GEJAYAN No.101

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

SETORAN PPh PASAL 22 OLEH PEMUNGUT
4 1 1 1 2 6 9 0 0

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des 2 0 1 6
X Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
0
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 3.872.865

Terbilang : TIGA JUTA DELAPAN RATUS TUJUH PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS ENAM
PULUH LIMA RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal YOGYAKARTA 29 MARET 2016
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Salsabila__MD

Nama Jelas : Nama Jelas : SALSABILA MD

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01