LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama MHS : Suradi Efendi Tanggal : 8 – 10 September 2003
N I M : C. 120 01 016 Tempat Praktek : PKM JB

I. Identitas klien :
1. N a m a : An. A No. Reg :
2. U m u r : 2 tahun 5 bulan
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a :Islam
5. Pendidikan : Tidak ada
6. Alamat :
7. Tgl masuk : 8 September 2003 (Jam 08.30)
8. Tgl pengkajian : 8 September 2003
9. S u k u :Bugis
10.Status perkawinan : Dibawah umur (belum kawin)
11.P e k e r j a a n : Tidak ada
12 Diagnosa medik : Diare Dehidrasi (Score 13)

II. Data:
A. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Berak-berak
B. Riwayat Kesehatan :
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Berak-berak dialami sejak tadi malam (7 September 2003), frekuensi lebih dari 10 kali.
Feces encer, berair, berampas, ada lendir tidak ada darah. Mata klien tampak cekung.
Orang tua juga mengatakan anaknya muntah dilami sejak berak-berak terjadi,
menyemprot, isi muntahan susu/makanan yang dikonsumsi. Karena penyakit yang
dialami anaknya tidak kunjung hilang/sembuh akhirnya orang tua membawa anaknya
ke UGD PKM Jumpandang Baru , setelah dianamnese klien mengalami diare dehidrasi
dengan score 13 dan diberikamn IVFD ½ DAD 50 tts/menit (Sistem 8 jam). Infus
dipasang dibantu dengan pemasangan spalk.

1
 Diare yang dialami klien menurut orang tua tidak dia ketahui apa penyebabnya,
konsistensinya encer, warna kuning, bau busuk dan setiap selesai minum susu klien
akan berak dan muntah.
C. Pemeriksaan Fisik (08.30)
1. Keadaan umum klien : Lemah.
2. Tanda-tanda vital
=Suhu : 37,8 ºC
= N a d i : 140 kali/menit
= Respirasi : 40 kali/menit
= Berat Badan : 10 kg.
3. Turgor kulit : sedang
4. Mata cekung.

III. Diagnosa keperawatan :

Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak cairan melalui rute normal
(diare dab muntah) ditandai dengan :
DS :
- Orang tua mengatakan anaknya berak-berak sejak tadi malam lebih dari 10 kali.
- Orang tua mengatakan BAB anaknya encer, warna kuning, bau busuk
- Orang tua mengatakan anaknya juga muntah menyemprot, isi airdan makanan.
DS :
- Klien tampak BAB dengan konsistensi feces encer, warna kuning, bau busuk, berlendir.
- S u h u = 37, 8C
N a d i = 140 kali/menit
Respirasi = 60 kali/menit
- Mata cekung.
- Score dehidrasi = 13 (dehidrasi berat).

IV. Prinsip – prinsip tindakan dan rasional : (Pemasangan infus)

1. Jelaskan prosedur pada keluarga (Orang tua klien)
R/ : Pengetahuan meningkatkan kerjasama terutama keluarga (orang tua klien).
2. Mencuci tangan dan kenakan sarung tangan disposible.

2
 R/ : Asepsis penting untuk mencegah infeksi dan mencegah pemajanan perawat
terhadap darah klien.
3. Mengidentifikasi vena yang sesuai dan area insersi yaitu didaerah punggung tangan kiri.
R/ : Pemilihan tempat yang teliti akan akan meningkatkan kemungkinan pungsi vena
yang berhasil dan pemeliharaan vena.
4. Memilih kanula (abocath no 22), selang infus (makro drips) dan jenis cairan (1/2 DAD
500 ml) yang sesuai dengan dosis dan usia klien.
R/ : Panjang dan diameter kanula harus sesuai baik untuk letak maupun tujuan infus.
Abocath No. 22 selangf infus makro drips.
5. Menghubungkan botol infus (kolf) dengan selang dan mengalirkan larutan sepnjang
selang untuk mengeluarkan udara, kemudian tutup ujung selang.
R/ : Peralatan harus dihubungkan dengan seger setelah pungsi vena yang berhasil untuk
mencegah pembekuan darah.
6. Mengatur tempat tidur, posisi klien yang nyaman dan instrumen.
R/ : Posisi yang sesuai akan meningkatkan kemungkinan keberhasilan dan memberikan
kenyamanan bagi klien.
Prosedur :
1. Melibatkan rekan sejawat untuk melakukan turniket dengan tanga didaerah 1/3 lengan
bawah kanan, sementara tangan kiri saya memegang jari jari klien dan membuatnya
dalam posisi menggenggam. (Klien dalam posisi supine line diatas tempat tidur dengan
kepala diatas pangkuan ibunya).
R/ : Turniket melebarkan vena dan memudahkan penusukan, telapak tangan yg terkepal
menyebabkan vena menjadi bulat dan kencang.
2. (Setelah menggunakan Handscoen)Memberikan kapas alkohol 70% dengan gerakan
memutar keluar dari tempat penusukan. Kemudian dibiarkan kering untuk melihat
dengan jelas vena profunda yang akan di insersi.
R/ : Asepsis ketat dan persiapan tempat yang teliti merupakan hal yang penting untuk
mencegah infeksi.
3. (Setelah abocath dibuka) Memegang jarum (abocath) dengan bagian bevel keatas dan
pada sudut 45 derajat menusuk kulit terlebih dahulu kemudian menurunkan sudut jarum
10 derajat (hampir sejajar dengan kulit) kemudian menusuk vena dengan satu gerakan
cepat namun hati-hati.

3
 R/ : Posisi bevel keatas biasanya menyebabkan trauma yang lebih sedikit kekulit atau
vena, prosedur dua tahap menurunkan kemungkinan menembusnya jarum
melaluidinding posterior vena ketika kulit ditusuk.
4. Melihat adanya aliran darah balik kemudian mendorong jarum sekitar 0,5 cm setalh
pungsi vena berhasil. Hub jarum ditahan sambil mendorong kateter kedalam vena
kemudian melepaskan jarum sambil menekan perlahan kulit diatas ujung kateter. Hub
kateter ditahan pada tempatnya.
R/ : Aliran darah balik menandakan jarum telah masuk vena, dengan sedikit mendorong
memastikan kateter plastik sudah memasuki vena. Tekanan ringan mencegah
perdarahan sebelum selang dihubungkan.
5. Menyampaikan kepada rekan untuk melepaskan turniket sambil menyambung selang
infus dengan kateter. Kemudian buka klem dan memperhatikan adanya tetesan.
R/ : Infus harus disambungkan dengan cepat untuk mencegah terjadinya bekuan darah
dalam kanula.
6. Memberikan bantalan kasa steril secara melingkar diatas dan dibawah ujung kateter
sambil merekatkan jarum dengan kuat ditempatnya dengan plester.
R/ : Kasa berfungsi sebagai bidang steril, jarum yang stabil lebih sedikit
kemungkinannya untuk terlepas atau mengiritasi vena.
7. Memasang spalk dengan panjang ± 5 cm diujung jari dan 5 cm diatas siku.
R/ : Anak aktivitas dari lengan sangat meningkat sehingga perlu dibatasi dengan
menngunakan spalk yang minimal melewati 2 sendi untuk mencegah kemungkinan
kanula terlepas atau mengiritasi vena.
8. Membalut spalk dengan kasa tipis
R/ : Menjamin fungsi dari spalk itu sendiri, kasa yang tipis dimaksudkan agar daerah
kulit sekitar temapat pemasangan infus dan spalk dapat terus diobservasi.
9. Mengatur tetesan/kecepatan infus sesuai kebutuhan klien yaitu dengan menggunakan
sistem 24 jam (BB klien = 10 kg)
Untuk 1 jam I : 5 x 10 = 50 tts/menit
Untuk 7 jam II : 3 x 10 = 30 tts/menit.
10. Mengembalikan alat-alat yang telah digunakan dan membuang sampah-sampah dari alat
yang tidak digunakan lagi.
R/ : Memudahkan untuk menggunakan alat tersebut kembali jika akan digunakan.

4
 11. Mencuci tangan
R/ : Menghilangkan/mengurangi penyebaran mikroorganisme.
10. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan pada klien, jenis cairan dan jumlah
tetesan yang diberikan.
R/ : Pendokumentasian penting untuk memfasilitasi perawatan dan untuk tujuan legal.

V. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :

Klien akan menampakkan volume cairan tubuh adekuat dengan kriteria :
- Membran mukosa lembab.
- Turgor kulit baik.
- Pengisian kapiler baik.
- Urine normal dalam konsentrasi dan jumlah
- Frekuensi BAB kurang dari 3 kali/hari
- BAB berbentuk, padat,.
- TTV stabil :
N = Kurang dari 120 kali/menit
P = 20 – 50 kali/menit
SB= 36 – 37 ºC
TD= ± 95/65 mmHg
- Peristaltik kembali normal ( 1x/10 – 30 detik)

VI. Bahaya – bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya :
1. Pungsi vena merupakan kontraindikasi di tempat yang menunjukkan tanda-tanda
infeksi, infiltrasi atau trombosis.
Pencegahannya : berupa lakukan pemasangan pungsi vena pada daerah yang tidak ada
tanda-tanda infeksi, infiltrasi atau trombosis.
2. Gerakan berlebihan pada daerah yang terpasang pungsi vena akan menyebabkan
perubahan letak angiokateter yang akan menyebabkan infiltrasi atau trombosis.
Pencegahannya : berupa klien dan keluarga harus diberi tahu untuk tidak menggerakkan
ekstremitas secara berlebihan ditempat pemasangan angiokateter dan berikan alasannya.
Berikan spalk yang terutama bertujuan untuk mengurangi gerakan terutama pada sendi.

5
 3. Adanya gelembung-gelembung udara pada selang akan menyebabkan terjadinya emboli
yang nantinya akan berefek kepada fungsi normal jantung.
Pencegahannya : pada pemasangan dan setelah pemasangan pungsi vena pastikan selang
bersih dari udara dan gelembung-gelembung udara.
4. Pemasangan pungsi vena yang tidak menggunakan teknik aseptik/antiseptik akan
menyebabkan infeksi kuman yang masuk melalui tempat penusukan/insersi jarum infus
(abocath).
Pencegahannya : Cuci tangan dan gunakan sarung tangan steril (Hand scoen) pada saat
melakukan pungsi vena, bersihkan tempat insersi dengan menggunakan larutan povidon
yodin atau alkohol 70% dan tindakan aseptic/antiseptik lainnya.
VII. Hasil yang didapat dan maknya :
Infus berhasil terpasang namun beberapa saat setelah pemasangan abocath terlepas dari
tempat insersi akibat klien yang menarik abocath tersebut dan tidak terlihat oleh orang
tuanya sehingga pemasangan infus dilakukan didaerah kaki kiri pada vena diatas mata kaki.
Setelah pemasangan infus sampai saat klien dipindahkan diruang perawatan klien tidak
pernah BAB dan muntah. Klien juga nampak sering minum berupa air mineral (aqua) yang
diberikan oleh orang tua klien.
Maknanya : Defisit volume cairan tubuh mulai tampak teratasi dibuktikan oleh intake
hidrasi yang mulai adekuat.
VIII. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah /diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborosi) :
Intervensi :
1. Awasi masukan dan haluaran berupa karakter dan jumlah feces serta muntah, perkirakan
juga kehilangan cairan yang tidak terlihat setiap 2 jam.
R/ : Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol
penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan.
2. Observasi adanya kulit kering berlebihan dan membran mukosa serta penurunan turgor
kulit setiap 2 jam.
R/ : Menunjukkan jika terjadi kehilangan cairan berlebiham/dehidrasi yang lebih berat.
3. Awasi feces tiap hari, catat jika terjadi perdarahan.
R/ : Penurunan absorpsi dapat menimbulkan defisiensi vitamin K dan merusak
koagulasi sehingga memungkinkan terjadinya perdarahan.

6
 4. Amati jika terjadi kelemahan umum atau disritmia jantung setiap 2 jam.
R/ : Kehilangan cairan berlebihan dapat menimbulkan ketidak seimbangan elektrolit
misalnya kalium yang berfungsi untuk tulang dan jantung.
5. Anjurkan tirah baring dan hindari aktivitas yang berlebihan.
R/ : Kolon diistirahatkan untuk proses penyembuhan dan untuk mencegah kehilangan
cairan usus secara berlebihan.
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan parenteral (infus) Assering/RL
sesuai indikasi.
R/ : Masukan cairan melalui parenteral dapat segera diambil jika terjadi tanda-tanda
terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan untuk segera mengganti cairan tubuh
yang hilang secara berlebihan,
7. Anjurkan pemasukan cairan peroral secara bertahap. Tawarkan minuman jernih sedikit
tapi sering dan hindari minuman dingin.
R/ : Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang
makanan/cairan. Minum kembali secara bertahap mencegah kram dan diare
berulang, cairan dingin dapat meningkatkan motiliotas usus.

IX. Evaluasi diri :

1. Dalam melakukan pemasangan infus pada klien walaupun sudah sering dilakukan
sebelumnya namun masih tetap ada rasa ragu-ragu karena kesulitan pemasangan infus
dibanding pemasangan pada orang dewasa.
2. Pada saat klien mengalami dehidrasi berat tidak semua intervensi yang diinginkan
dilaksanakan berhubung karena setelah pemasangan infus klien segera dipindahkan
keruang perawatan. Begitupun dengan pengkajian yang dilakukan tidak dapat dilakukan
secara komprehensif sehingga data yang ditemukan hanya sebatas data yang terkait
dengan masalah utama klien.
3. Cairan yang semestinya diberikan pada klien adalah cairan Assering namun mengingat
keterbatasan obat-obatan yang tersedia di PKM maka klien hanya diberikan ½ DAD
yang kemudian dilanjutkan dengan pemberian cairan Ringer lactat.