Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 01/RW 01 menerangakan bahwa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa yang bernama tersebut diatas masih

berstatus perjaka/gadis* dan belum pernah menikah dengan siapapun baik secara
adat, hukum agama, maupun hukum negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar

Petuk Katimpun, 20

Ketua RT 01/RW 01

IYUL