ASUHAN KEPERAWATAN
Disusun oleh:
Lutfy Nooraini
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
BPH merupakan penyakit degeneratif yang lebih sering terjadi kepada orang dengan usia alebih lanjut.
Pada usia yang lanjut masalah yang mungkin muncul pada kasus BPH aklan lebih komplek karena
psikologis yang menurun, ketahanan tubuh yang menurun.
Setiap pasien yang masuk rumah sakit pastilah mempunyai masalah, dan mereka berharap besar bahwa
masalahnya akan segera terselesaikan. Akan lebih baik apabila
kita tidak hanya berprioritas menyelesaikan maslaahnya saja tetapi juga menyiapkan pasien agar mampu
mengatasai masalah setelah sepulang dari rumah sakit.
Agar hal tersebut bisa dicapai maka pasien BPH memerlukan perawatan yang komprehensif dan
profesional. Agar pasien merasa terlindungi dan terjada dari masalah yang muncul akibat penyakitnya.
2. Tujuan
b. Mengetahui dan memahami masalah keperawatan yang muncul pada kasus BPH
B. TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengertian
BPH (Benigna Prostat Hyperplasi) adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat yang dapat
menyebabkan obstruksi dan ristriksi pada jalan urine (urethra).
2. Etiologi
Mulai ditemukan pada umur kira-kira 45 tahun dan frekuensi makin bertambah sesuai dengan
bertambahnya umur, sehingga diatas umur 80 tahun kira-kira 80 % menderita kelainan ini.
Karena etiologi yang belum jelas maka melahirkan beberapa hipotesa yang diduga timbulnya Benigne
Prostat Hyperplasia antara lain :
a. Hipotesis Dihidrotestosteron (DHT)
b. Peningkatan 5 alfa reduktase dan reseptor androgen akan menyebabkan epitel dan stroma dari
kelenjar prostatmengalami hiperplasia.
d. Dengan meningkatnya usia pada pria terjadi peningkatan hormon Estrogen dan penurunan
testosteron sedangkan estradiol tetap yang dapat menyebabkan terjadinya hyperplasia stroma.
f. Peningkatan epidermal gorwth faktor atau fibroblas gorwth faktor dan penurunan transforming
gorwth faktor beta menyebabkan hiperplasia stroma dan epitel.
h. Estrogen yang meningkat menyebabkan peningkatan lama hidup stroma dan epitel dari kelenjar
prostat.
4. Patofisiologi
BPH terjadi pada umur yang semakin tua (> 45 tahun ) dimana fungsi testis sudah menurun. Akibat
penurunan fungsi testis ini menyebabkan ketidakseimbangan hormon testosteron dan
dehidrotesteosteron sehingga memacu pertumbuhan/pembesaran prostat. Makrokospik dapat
mencapai 60 - 100 gram dan kadang-kadang lebih besar lagi hingga 200 gram atau lebih. Tonjolan
biasanya terdapat pada lobus lateralis dan lobus medius, tetapi tidak mengenai bagian posterior dari
pada lobus medialis, yaitu bagian yang dikenal sebagai lobus posterior, yang sering merupakan tempat
berkembangnya karsinoma (Moore). Tonjolan ini dapat menekan urethra dari lateral sehingga lumen
urethra menyerupai celah, atau menekan dari bagian tengah. Kadang-kadang penonjolan itu merupakan
suatu polip yang sewaktu-waktu dapat menutup lumen urethra. Pada penampang, tonjolan itu jelas
dapat dibedakan dengan jaringan prostat yang masih baik. Warnanya bermacam-macam tergantung
kepada unsur yang bertambah.
Apabila yang bertambah terutama unsur kelenjar, maka warnanya kung kemerahan, berkonsistensi
lunak dan terbatas tegas dengan jaringan prostat yang terdesak, yang berwarna putih keabu-abuan dan
padat. Apabila tonjolan itu ditekan maka akan keluar caiaran seperti susu. Apabila unsur fibromuskuler
yang bertambah, maka tonjolan berwarna abu-abu padat dan tidak mengeluarkan cairan seperti halnya
jaringan prostat yang terdesak sehingga batasnya tidak jelas. Gambaran mikroskopik juga bermacam-
macam tergantung pada unsur yang berproliferasi. Biasanya yang lebih banyak berproliferasi ialah unsur
kelenjar sehingga terjadi penambahan kelenjar dan terbentuk kista-kista yang dilapisi oleh epitel torak
atau koboid selapis yang pada beberapa tempat membentuk papil-papil ke dalam lumen. Membran
basalis masih utuh. Kadang-kadang terjadi penambahan kelenjar yang kecil-kecil sehingga menyerupai
adenokarsinoma. Dalam kelenjar sering terdapat sekret granuler, epitel yang terlepas dan corpora
anylacea. Apabila unsur fibromuskuler yang bertambah, maka terjadi gambaran yang terjadi atas
jaringan ikat atau jaringan otot dengan kelenjar-kelenjar yang letaknya saling berjauhan. Gambaran ini
juga dinamai hiperplasi fibrimatosa atau hiperplasi leiomymatosa.
Pada jaringan ikat atau jaringan otot biasanya terdapat serbukan limfosit. Selain gambaran di atas sering
terdapat perubahan lain berupa :
b. Daerah infark yang biasanya kecil-kecil dan kadang-kadang terlihat di bawah mikroskop.
Tanda dan gejala dari BPH adalah dihasilkan oleh adanya obstruksi jalan keluar urin dari kandung kemih.
a. Rectal Grading, yaitu dengan rectal toucher diperkirakan berapa cm prostat yang menonjol ke dalam
lumen rektum yang dilakukan sebaiknya pada saat buli-buli kosong.
0 - 1 cm : grade 0
1 - 2 cm : grade 1
2 - 3 cm : grade 2
3 - 4 cm : grade 3
> 4 cm : grade 4
Pada grade 3 - 4 batas prostat tidak teraba. Prostat fibrotik, teraba lebih kecil dari normal.
b. Clinical Grading, dalam hal ini urine menjadi patokan. Pada pagi hari setelah bangun pasien disuruh
kencing sampai selesai, kemudian di masukan kateter ke dalam buli-buli untuk mengukur sisa urine.
c. Intra Uretral Grading, dengan alat perondoskope dengan diukur / dilihat bebrapa jauh penonjolan
lobus lateral ke dalam lumen uretra.
Grade I :
Clinical grading sejak berbulan-bulan, bertahun-tahun, mengeluh kalau kencing tidak lancar, pancaran
lemah, nokturia.
Grade II :
Grade III :
Grade IV :
Buli-buli penuh, disuria, overflow inkontinence. Bila overflow inkontinence dibiarkan dengan adanya
infeksi dapat terjadi urosepsis berat. Pasien menggigil, panas 40-41° celsius, kesadaran menurun.
Walaupun hyperplasi prostat selalu terjadi pada orangtua, tetapi tidak selalu disertai gejala-gejala klinik.
b. Retensi air kemih dalam kandung kemih yang menyebabkan dilatasi kandung kemih, hipertrofi
kandung kemih dan cystitis.
Kadang-kadang tanpa sebab yang diketahui, penderita sama sekali tidak dapat berkemih sehingga harus
dikeluarkan dengan kateter. Selain gejala-gejala di atas oleh karena air kemih selalu terasa dalam
kandung kemih, maka mudah sekali terjadi cystitis dan selanjutnya kerusakan ginjal yaitu hydroneprosis,
pyelonefritis.
Gejala klinis yang ditimbulkan oleh Benigne Prostat Hyperplasia disebut sebagai Syndroma Prostatisme.
Syndroma Prostatisme dibagi menjadi dua yaitu :
1. Hesitansi yaitu memulai kencing yang lama dan seringkali disertai dengan mengejan yang
disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli memerlukan waktu beberapa lama meningkatkan
tekanan intravesikal guna mengatasi adanya tekanan dalam uretra prostatika.
2. Intermitency yaitu terputus-putusnya aliran kencing yang disebabkan karena ketidakmampuan otot
destrussor dalam pempertahankan tekanan intra vesika sampai berakhirnya miksi.
4. Pancaran lemah : kelemahan kekuatan dan kaliber pancaran destrussor memerlukan waktu untuk
dapat melampaui tekanan di uretra.
5. Rasa tidak puas setelah berakhirnya buang air kecil dan terasa belum puas.
1. Urgency yaitu perasaan ingin buang air kecil yang sulit ditahan.
2. Frekuensi yaitu penderita miksi lebih sering dari biasanya dapat terjadi pada malam hari (Nocturia)
dan pada siang hari.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
c. Mencari ada tidaknya kelainan baik yang berhubungan dengan Benigne Prostat Hyperplasia atau
tidak
a. Intra Vena Pyelografi ( IVP ) : Gambaran trabekulasi buli, residual urine post miksi, dipertikel buli.
c. Retrografi dan Voiding Cystouretrografi : untuk melihat ada tidaknya refluk vesiko ureter/striktur
uretra.
d. USG : Untuk menentukan volume urine, volume residual urine dan menilai pembesaran prostat
jinak/ganas
Pemeriksaan Endoskopi.
Pemeriksaan Uroflowmetri
Berperan penting dalam diagnosa dan evaluasi klien dengan obstruksi leher buli-buli
Pemeriksaan Laborat
a. Urinalisis (test glukosa, bekuan darah, UL, DL, RFT, LFT, Elektrolit, Na,/K, Protein/Albumin, pH dan
Urine Kultur)
Jika infeksi:pH urine alkalin, spesimen terhadap Sel Darah Putih, Sel Darah Merah atau PUS.
7. Penatalaksanaan
A. Non Pembedahan
2. Menghindari minum banyak dalam waktu singkat, menghindari alkohol dan diuretic mencegah oven
distensi kandung kemih akibat tonus otot detrussor menurun.
3. Menghindari obat-obat penyebab retensi urine seperti : anticholinergic, anti histamin, decongestan.
Yaitu pengawasan berkala/follow – up tiap 3 – 6 bulan kemudian setiap tahun tergantung keadaan klien,
Indikasi : BPH dengan IPPS Ringan, Baseline data normal, Flowmetri non obstruksi
a. Fito Terapi
2. Anti androgen
3. Analog LHRH
c. Pemberian obat Golongan Alfa Bloker/obat penurun tekanan diuretra-prostatika : Prazosin, Alfulosin,
Doxazonsin, Terazosin
a. Kateterisasi ® Intermiten
Indwelling
c. Dilakukan cystostomy
B. Pembedahan
2. Open Prostatectomy : 5 - 10 %
BPH yang besar (50 - 100 gram) ® Tidak habis direseksi dalam 1 jam. Disertai Batu Buli Buli Besar
(>2,5cm), multiple. Fasilitas TUR tak ada.
Perdarahan Massive
Kepuasan Klien : 66 – 95 %
v Hydroneprosis
v Hematuri berat/berulang
v Hernia/hemoroid
v Retensio Urine
Kontra Indikasi
· IMA
· CVA akut
Tujuan :
Keuntungan :
Kerugian :
Perianal Prostatectomy
a Sirkulasi :
b Eliminasi :
· Masa abdomen bagian bawah, hernia inguinal, hemoroid (akibat peningkatan tekanan abdomen
pada saat pengosongan kandung kemih)
c Makanan / cairan:
· Kehilangan BB mendadak.
d Nyeri / nyaman :
· Suprapubis, panggul, nyeri belakang, nyeri pinggang belakang, intens (pada prostatitis akut).
f Seksualitas :
· Pembesaran prostat.
g Pengetahuan / pendidikan :
Mengkaji kecemasan klien, mengoreksi miskonsepsi tentang pembedahan dan memberikan informasi
yang akurat pada klien
· Type pembedahan
· Pemeriksaan lab. Lengkap : DL, UL, RFT, LFT, pH, Gula darah, Elektrolit
· Pemeriksaan EKG
Post operatif care pada dasarnya sama seperti pasien lainnya yaitu monitoring terhadap respirasi,
sirkulasi dan kesadaran pasien :
Observasi pernafasan
Cirkulasi : mengukur tensi, nadi, suhu tubuh, pernafasan, kesadaran dan produksi urine pada fase awal
(6jam) paska operasi harus dimonitor setiap jam dan harus dicatat.
Bila tensi turun, nadi meningkat (kecil), produksi urine merah pekat harus waspada terjadinya
perdarahan ® segera cek Hb dan lapor dokter.
Tensi meningkat dan nadi menurun (bradikardi), kadar natrium menurun, gelisah atau delir harus
waspada terjadinya syndroma TUR ® segera lapor dokter.
Bila produksi urine tidak keluar (menurun) dicari penyebabnya apakah kateter buntu oleh bekuan darah
® terjadi retensi urine dalam buli-buli ® lapor dokter, spoling dengan PZ tetesan tergantung dari warna
urine yang keluar dari Urobag. Bila urine sudah jernih tetesan spoling hanya maintennens/dilepas dan
bila produksi urine masih merah spoling diteruskan sampai urine jernih.
ü Antibiotika profilaksis, diberikan bila hasil kultur urine sebelum operasi steril. Antibiotik hanya
diberikan 1 X pre operasi + 3 – 4 jam sebelum operasi.
ü Antibiotik terapeutik, diberikanpada pasien memakai dower kateter dari hasil kultur urine positif.
Lama pemberian + 2 minggu, mula-mula diberikan parenteral diteruskan peroral. Setiap melepas kateter
harus diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah septicemia.
3. Perawatan Kateter
Kateter uretra yang dipasang pada pasca operasi prostat yaitu folley kateter 3 lubang (treeway catheter)
ukuran 24 Fr.
Setelah 6 jam pertama sampai 24 jam kateter tadi biasanya ditraksi dengan merekatkan ke salah satu
paha pasien dengan tarikan berat beban antara 2 – 5 kg. Paha ini tidak boleh fleksi selama traksi masih
diperlukan.
Paling lambat pagi harinya traksi harus dilepas dan fiksasi kateter dipindahkan ke paha bagian
proximal/ke arah inguinal agar tidak terjadi penekanan pada uretra bagian penosskrotal. Guna dari traksi
adalah untuk mencegah perdarahan dari prostat yang diambil mengalir di dalam buli-buli, membeku dan
menyumbat pada kateter.
Bila terlambat melepas kateter traksi, dikemudian hari terjadi stenosis leher buli-buli karena mengalami
ischemia.
Kecepatan irigasi tergantung dari warna urine, bila urine merah spoling dipercepat dan warna urine
harus sering dilihat. Mobilisasi duduk dan berjalan urine tetap jernih, maka spoling dapat dihentikan dan
pipa spoling dilepas.
Kateter dilepas pada hari kelima. Setelah kateter dilepas maka harus diperhatikan miksi penderita. Bisa
atau tudak, bila bisa berapa jumlahnya harus diukur dan dicatat atau dilakukan uroflowmetri.
2. Pengerokan prostat kurang bersih (pada TUR) sehingga masih terdapat obstruksi.
a Pre operasi
1. Retensi urin
2. Nyeri kronis
3. Cemas
b Post operasi
1. Nyeri akut
2. Kurang pengetahuan
3. Risiko infeksi
11. Rencana Keperawatan
No
Diagnosa keperawatan
Intervensi
1.
Definisi :
Batasan karakteristik :
- Disuria
- Inkontinentia overflow
- Urin residual
- Penyebab multiple
NOC :
¨ Urinary continence
¨ Urinary elimination
Kriteria Hasil :
2. Dapat secara sempurna dan teratur mengeluarkan urin dari kandung kemih; mengukur volume
residual urin < 150 – 200 ml atau 25 % dari total kapasitas kandung kemih
NIC :
Urinary Chateterization
Fluid management
· Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
· Lakukan terapi IV
· Berikan cairan
2.
Nyeri Kronis
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi lebih dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Gerakan melindungi
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
NOC :
v Pain Level,
v Pain control,
v Comfort level
Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
NIC :
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
3.
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Gerakan melindungi
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
NOC :
v Pain Level,
v Pain control,
v Comfort level
Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
NIC :
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
NIC :
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
5.
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Trauma
- Malnutrisi
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC :
v Immune Status
v Risk control
Kriteria Hasil :
NIC :
· Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
· Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
· Batasi pengunjung
6.
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Kekhawatiran
- Cemas
NOC :
v Anxiety control
v Coping
v Impulse control
Kriteria Hasil :
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NIC :
Carpenito, Linda Jual. (1995). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan (terjemahan). PT EGC.
Jakarta.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I (terjemahan). PT EGC.
Jakarta.
Hardjowidjoto S. (1999).Benigna Prostat Hiperplasia. Airlangga University Press. Surabaya
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Guyton, Arthur C, Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit, EGC Penerbit buku kedokteran, Jakarta,
1987.
Johnson., Mass. 1997. Nursing Outcomes Classification, Availabel on: www.Minurse.com, 28 Oktober
2009
McCloskey, Joanne C,. Bulecheck, Gloria M. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby, St.
Louise.
Share
11 comments:
Reply
obat hernia
Reply
OBAT BATUK
OBAT SINUSITIS
OBAT KOLESTEROL
OBAT ASMA
OBAT AMBEIEN
Reply
Very good idea you've shared here, from here I can be a very valuable new experience. all things that are
here will I make the source of reference, thank you friends.
OBAT BATUK
OBAT SINUSITIS
OBAT KOLESTEROL
OBAT ASMA
OBAT AMBEIEN
Reply
OBAT BATUK
OBAT SINUSITIS
OBAT KOLESTEROL
OBAT ASMA
OBAT AMBEIEN
Reply
Thank you for sharing the information very useful. It is very pleasant to read this article from your
website.
Reply
viagra asliSunday, April 02, 2017 11:20:00 PM
good ...?????
Vimax
Viagra
Obat Kuat
Reply
Terimakasih
Viagra
Obat Kuat
Obat Viagra
Viagra Asli
Viagra Usa
Viagra
Reply
Good Idea this blog is verry nice, Thanks for information and good Site and The best Author
ASKEP BLBR
ASKEP DERMATITIS
Reply
Nicely, Good Site. Thanks for Post this blog is Verry Good.
Obat Hernia
CaraMengobatiHerniapadaBayi
Obat Hidrokel
Reply
Greetings admin
I like your topic, after reading your article very helpful at all and can be a source of reference
penirum
penirum asli
Titan Gel
Vimax
Hammer Of Thor
Reply
Home
mine
My photo
lutfy nooraini
Powered by Blogger.