SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan Yang Dilamar :
Alamat Domisili :
Nomor Hp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap negara kesatuan republik indonesia;
2. Tidak pernah dipidana denganpidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan
tidakdengan hormat sebagai cpns/pns/anggota tni/polri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai cpns/pns/anggota tni/polri/pegawai bumn/bumd atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai cpns/pns/calon anggota tni/polri sertaanggota tni/polri/siswa
sekolah ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualitas pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
10. Bersedia menerima segala keputusan tim pengadaan cpns pemerintah kabupaten lima puluh
kota tahun anggaran 2018 dan tidak akan mengganggu gugat;

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari di temukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi cpnspemerintah kota padang tahun anggaran 2018 dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah kota
padang.

Padang, Oktober 2018

Hormat Saya,

( )