DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA

RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)

A. TIM PELAKSANA :

B. DATA UMUM LOKASI

B.1 PROVINSI
B.2 KAB/KOTA
B.3 KECAMATAN
B.4 DESA/KELURAHAN
B.5 ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH
B.6 KOORDINAT

C. DATA UMUM SEKOLAH / MADRASAH

C.1 KEMENTERIAN/LEMBAGA PENGUSUL
C.2 TINGKAT SEKOLAH/ MADRASAH
C.3 NAMA SEKOLAH/ MADRASAH
C.4 TINGKAT KERUSAKAN
C.5 VOLUME KERUSAKAN
C.6 DATA KEPALA SEKOLAH/ MADRASAH
C.6.1 NAMA
C.6.2 NIP
C.6.3 NO. HANDPHONE
C.6.4 ALAMAT EMAIL

D. DIMENSI, KARAKTERISTIK DAN KONDISI KERUSAKAN BANGUNAN (Pendataan dilakukan per 1 (Satu) Unit Bangunan)
D.1 BANGUNAN 1
D.1.1 TINGKAT PERMANENSI Bangunan Sementara
D.1.2 TINGKAT BANGUNAN (JUMLAH LANTAI BANGUNAN)
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.2.3.1 BANGUNAN SEDERHANA 1 LANTAI DENGAN Ruangan
D.2.3.1 BANGUNAN BERTINGKAT DENGAN JUMLAH LANTAI Lantai
a. Tangga a.1 Bangunan Dengan 1 Ruang Tangga di tengah bangunan / diantara ruang kelas
a.2 Bangunan dengan 1 Ruang Tangga pada sisi samping Bangunan
a.4 Bangunan dengan 2 Ruang Tangga di antara Ruang Kelas
a.3 Bangunan dengan 2 Ruang Tangga pada sisi samping Bangunan
b. Struktur Ruang Lantai 1 Ruangan
c. Struktur Ruang Lantai 2 Ruangan
c. Struktur Ruang Lantai 3 Ruangan
D.1.3 DEKSRIPKSI KONDISI PELAKSANAAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Deskripsikan Kondisi Pelaksanaan Belajar Mengajar yang tidak memenuhi standar atau tidak pada kondisi normal seperti contoh berikut :
- Ada Beberapa (Ruang) yang digunakan untuk 2 kelas atau lebih dengan memberikan sekat pada ruangan,
- Ada kegiatan belajar mengajar yang dilakukan tidak pada ruangan kelas misalnya di mushola/di perpustakaan / di labor/ atau lainnya
- atau kondisi tidak normal lainnya yang berkaitan dengan kebutuhan prasarana ruang kelas

D.1.4 DENAH DAN DIMENSI BANGUNAN

Gambarkan Sketsa Denah Bangunan dengan Contoh Sebagai Berikut :
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)

TAMPAK DEPAN
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)

PHOTO
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.5 KERUSAKAN PONDASI
D.1.5.1 Tidak Ada
TAMPAK BELAKANG
D.1.5.1 Ada, dengan rencana tindak lanjut perbaikan
a. Kondisi Rusak berat yang memerlukan Rekonstruksi Ulang seluruh Bangunan * Beri Tanda Silang (X) pada M
b. Kondisi Rusak yang dapat ditangani dengan perbaikan pada bagian tertentu saja * Beri Tanda Silang (X) pada M
b.1 Pondasi Batu Kali m1
b.2 Pondasi Tapak Titik
b.3 Pondasi Pelat Beton Lajur m1

P
b.4 Pondasi Sumuran
H
b.4 Pondasi Bor Pile
O T O Titik
Titik
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.8 ATAP
D.1.8.1 RANGKA ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Perlu penggantian rangka atap keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m1
c. Material Rangka Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Baja Konvensional IWF,Canal,Siku * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Baja Ringan * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . PHOTO * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.8.2 RANGKA PENUTUP ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Perlu penggantian rangka atap keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m1
c. Material Rangka Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Baja Konvensional IWF,Canal,Siku * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Baja Ringan * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.8.2 PENUTUP ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
b.1 Perlu penggantian penutup atap keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian penutup atap yang rusak m2
c. Material Penutup Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Genteng Keramik/Beton (coret yang tidak perlu) * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Asbes/Seng * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Metal roof * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)

X
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Diisi dengan Jumlah Ruangan pada Unit Bangunan X
* Diisi dengan Jumlah Lantai (tingkat) pada Unit Bangunan X
h bangunan / diantara ruang kelas X
samping Bangunan X
Ruang Kelas X
samping Bangunan X
* Diisi dengan Jumlah Ruangan pada lantai 1
* Diisi dengan Jumlah Ruangan pada lantai 2
* Diisi dengan Jumlah Ruangan pada lantai 3

ak pada kondisi normal seperti contoh berikut :

t pada ruangan,
hola/di perpustakaan / di labor/ atau lainnya
as

Panjang Ruangan 1 (L1) cm

Panjang Ruangan 2 (L2) cm
Panjang Ruangan 3 (L3) cm
Panjang Ruangan 4 (L4) cm
Panjang Ruangan 5 (L5) cm
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Ukuran dapat ditambahkan menyesuaikan dengan jumlah ruangan.
Lebar Ruangan (B1) cm
Lebar Teras (B2) cm

Tinggi Atap (Ha) cm

Tinggi Lantai 1 ( H1) cm
Tinggi Lantai 2 ( H2) cm
Tinggi Lantai 3 ( H3) cm

TAMPAK SAMPING KIRI

ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)

PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)

TAMPAK SAMPING KANAN

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m1 panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
* Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
* Diisi dengan ukuran m1 panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
* Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
* Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
* Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan rangka Plafond

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai PHOTO
* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
* Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan rangka Plafond

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan penutup atap keseluruhan
* Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan sebagian penutup atap

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
PETUNJUK : FORM INI DIGUNAKAN UNTUK MENDATA KONDISI PADA MASING-MASING RUANGAN SESUAI DENGAN FUNGSIN

A. FUNGSI DAN DIMENSI RUANGAN

A.1 KODE RUANGAN A-1
A.2 FUNGSI RUANGAN Laboratorium Biologi
A.3 POSISI RUANGAN PADA BANGUNAN Pada Lantai 1 (bangunan bertingkat - 3 lantai)
A.4 DENAH DAN DIMENSI RUANGAN
A.4.1 Panjang Ruangan (l) m
A.4.2 Lebar Ruangan (b) m
A.4.4 Tinggi Ruangan (h) m
A.4.5 Kode Ruangan pada Sisi Kanan -
A.4.6 Kode Ruangan pada Sisi Kiri A-2
Sketsa Denah Ruangan dan Arah Pengambilan Dokumentasi (Foto) Ruangan :
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA

A.4.7 Dokumentasi/ Foto Kondisi Ruangan

PHOTO 1 PHOTO 2

PHOTO PHOTO
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
PHOTO 4 PHOTO 5

PHOTO PHOTO

B. KONDISI KERUSAKAN DAN PENANGANAN PADA RUANGAN

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.1 Material Struktur Kolom Bangunan Tidak memiliki Kolom Struktur
Jika Lainnya, Sebutkan . . . . .
B.1.2 Penanganan Kerusakan Kolom Pekerjaan Pengacian, dan Pengecatan Ulang
B.1.3 Dimensi Kolom
B.1.3.1 Lebar sisi x (b1) 300 cm
B.1.3.2 Lebar sisi y (b2) 300 cm
B.1.3.3 Tinggi Kolom 4 m
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.1.4 Jumlah Kolom yang mengalami kerusakan 2 Titik
B.1.5 Dokumentasi Kerusakan Kolom

PHOTO 1 PHOTO 2

PHOTO PHOTO

B.1.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kolom

B.2 STRUKTUR BALOK

B.2.1 Material Struktur Balok Beton Bertulang
Jika Lainnya, Sebutkan . . . . .
B.2.2 Penanganan Kerusakan Balok Pekerjaan Pengacian, dan Pengecatan Ulang
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.2.3 Dimensi Balok
B.2.3.1 Lebar sisi x (b) 250 cm
B.2.3.2 Tinggi Balok (h) 400 cm
B.2.3.3 Panjang Balok (l) 4 m
B.2.4 Jumlah Balok yang mengalami kerusakan 3 Titik
B.2.5 Dokumentasi Kerusakan Balok

PHOTO 1 PHOTO 2

PHOTO PHOTO

B.2.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Balok

 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA

B.3 LANTAI/ PELAT LANTAI

B.3.1 Elemen Struktur Lantai
B.3.1.1 Material Elemen Struktur Lantai Beton Tumbuk
Jika Lainnya, Sebutkan . . . . .
B.3.1.2 Penanganan pada Kerusakan Struktur Lantai Rekonstruksi/Pengantian Lantai Struktur
B.3.1.3 Luasan Kerusakan Elemen Struktur Lantai 2 m2
B.3.2 Elemen Penutup Lantai
B.3.2.1 Material Elemen Penutup Lantai Keramik
B.3.2.3 Luasan Kerusakan Elemen Penutup Lantai 3 m2
B.3.3 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Lantai
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.3.4 Dokumentasi Kerusakan Lantai

PHOTO 1 PHOTO 2

PHOTO PHOTO

B.4 DINDING
B.4.1 Elemen Pasangan pada Dinding
B.4.1.1 Material Pasangan Dinding
B.4.1.2 Luasan Kerusakan Elemen Pasangan Dinding 2 m2
B.4.2 Elemen Plesteran Dinding
B.4.2.1 Luasan Kerusakan Plesteran Dinding 2 m2
B.4.3 Elemen Acian Dinding
B.4.3.1 Luasan Kerusakan Acian Dinding 2 m2
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.4.4 Elemen Cat Dinding
B.4.4.1 Luasan Kerusakan Cat Dinding 2 m2
B.4.5 Dokumentasi Kerusakan Dinding

PHOTO 1 PHOTO 2

PHOTO PHOTO

B.4.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Dinding

B.5 PLAFOND
B.5.1 Kerusakan Rangka Plafond
B.5.1.1 Material Rangka Plafond
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.5.1.2 Luasan Area Rangka Plafond yang mengalami Kerusakan 2 m2
B.5.2 Kerusakan Plafond
B.5.2.1 Material Penutup Plafond
B.5.2.2 Luasan Area Plafond yang mengalami Kerusakan 2 m2
B.5.3 Kerusakan Cat Plafond
B.5.3.1 Luasan Kerusakan Cat Plafond 2 m2
B.5.4 Dokumentasi Kerusakan Plafond

PHOTO 1 PHOTO 2

PHOTO PHOTO

B.5.5 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Plafond

 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA

B.6 KUSEN PINTU DAN DAUN PINTU

B.6.1 Kerusakan Kusen Pintu
B.6.1.1 Material Kusen Pintu
B.6.1.2 Volume Kerusakan Kusen Pintu m3
B.6.2 Kerusakan Daun Pintu
B.6.2.1 Material Daun Pintu
B.6.2.2 Volume Kerusakan Daun Pintu m3
B.6.3 Kerusakan lapisan dempul/sealer/Pengecatan
B.6.3.1 Luasan Kerusakan m2
B.6.4 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kusen dan Daun Pintu
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.6.5 Dokumentasi Kerusakan Kusen dan Daun Pintu

PHOTO 1 PHOTO 2

PHOTO PHOTO

B.7 KUSEN JENDELA DAN DAUN JENDELA

B.7.1 Kusen Jendela
B.7.1.1 Material Kusen Jendela
B.7.1.2 Volume Kerusakan Kusen Jendela m3
B.7.2 Daun Pintu
B.7.2.1 Material Daun Jendela
B.7.2.2 Volume Kerusakan Daun Jendela m3
B.7.3 Kerusakan lapisan dempul/sealer/Pengecatan
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.7.3.1 Luasan Kerusakan Cat Jendela m2
B.7.4 Dokumentasi Kerusakan Kusen dan Daun Jendela

PHOTO 1 PHOTO 2

PHOTO PHOTO

B.6.4 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kusen dan Daun Pintu

B.8 INSTALASI LISTRIK PADA RUANGAN

B.8.1 Kerusakan Instalasi Listrik pada Ruangan
B.8.2 Volume Kerusakan Instalasi Listrik Pada Komponennya
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.8.2.1 Instalasi (Jaringan Listrik) m
B.8.2.2 Lampu Buah
B.8.2.3 Stop Kontak Buah
B.8.2.4 Saklar Buah
B.8.3 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Instalasi Listrik pada Ruangan

B.5 INSTALASI AIR BERSIH DAN AIR KOTOR PADA RUANGAN (KHUSUS UNTUK LABORATORIUM/UKS)
B.5.1 Instalasi Air Bersih
B.5.2 Instalasi Air Kotor
B.1.3 Volume Kerusakan Instalasi Air Bersih dan Air Kotor Pada Komponennya
B.1.3.1 Pantri
B.1.3.2 Wastafel buah
B.1.3.3 Keran Air buah
B.1.3.3 Pipa Saluran Air Bersih m
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
MASING RUANGAN SESUAI DENGAN FUNGSINYA

1 Berikan Kode ruangan berupa (Kode bangunan - Kode Ruangan)

oratorium Biologi Pilih Sesuai Kriteria pada menu
a Lantai 1 (bangunan bertingkat - 3 lantai) Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan

Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN

PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
PHOTO 5 PHOTO 6

PHOTO PHOTO

ngunan Tidak memiliki Kolom Struktur Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Lainnya, Sebutkan . . . . . Isi data jika pilihan pada menu adalah "lainnya"
erjaan Pengacian, dan Pengecatan Ulang Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
Diisi sesuai hasil survey di lapangan

PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO

on Bertulang Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Lainnya, Sebutkan . . . . . Isi data jika pilihan pada menu adalah "lainnya"
erjaan Pengacian, dan Pengecatan Ulang Pilih Sesuai Kriteria pada menu
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai hasil survey di lapangan

PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN

on Tumbuk Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Lainnya, Sebutkan . . . . . Isi data jika pilihan pada menu adalah "lainnya"
onstruksi/Pengantian Lantai Struktur Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

amik Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN

PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN

PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

M/UKS)

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
A. TIM PELAKSANA :

D. DIMENSI, KARAKTERISTIK DAN KONDISI KERUSAKAN BANGUNAN (Pendataan dilakukan per 1 (Satu) Unit Bangunan)
D.1 BANGUNAN 1
D.1.1 TINGKAT PERMANENSI a Bangunan Permanen
b Bangunan Semi Permanen
c Bangunan Sementara
D.1.2 LOKASI TOILET
D.2.3.1 MENYATU DENGAN BANGUNAN UTAMA
D.2.3.1 TERPISAH DENGAN BANGUNAN UTAMA

D.1.3 DEKSRIPKSI SINGKAT

Deskripsikan Kondisi Toilet

D.1.4 DENAH DAN DIMENSI BANGUNAN

Gambarkan Sketsa Denah Bangunan dengan Contoh Sebagai Berikut :
Gambarkan Sketsa Denah Bangunan dengan Contoh Sebagai Berikut :

DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA

TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)

TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING KIRI

PHOTO PHOTO
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
TAMPAK BELAKANG TAMPAK SAMPING KANAN

PHOTO PHOTO
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.5 KERUSAKAN PONDASI
D.1.5.1 Tidak Ada
D.1.5.1 Ada, dengan rencana tindak lanjut perbaikan
a. Kondisi Rusak berat yang memerlukan Rekonstruksi Ulang seluruh Bangunan * Beri Tanda Silang (X) pada M
b. Kondisi Rusak yang dapat ditangani dengan perbaikan pada bagian tertentu saja * Beri Tanda Silang (X) pada M
b.1 Pondasi Batu Kali m1
b.2 Pondasi Tapak Titik
b.3 Pondasi Pelat Beton Lajur m1
b.4 Pondasi Sumuran Titik
b.4 Pondasi Bor Pile Titik

PHOTO PHOTO
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.6 STRUKTUR KOLOM - BALOK - PELAT LANTAI (BETON BERTULANG)
D.1.6.1 KOLOM
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan rincian kerusakan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik

PHOTO PHOTO

D.1.6.2 BALOK
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan rincian kerusakan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik

PHOTO PHOTO

D.1.6.3 PELAT LANTAI

a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan rincian kerusakan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) m2
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) m2
b.2 Selimut Beton Terkelupas m2
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan m2
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan m2

PHOTO PHOTO

D.1.7 DINDING
D.2.3.1 Kerusakan Dinding
a. Tidak Ada
b. Ada, Dengan Rencana tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu Perbaikan pasangan bata m2
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
b.2 perlu perbaikan Plesteran Saja m2
b.3 perlu perbaikan Acian Saja m2
b.4 Perlu Pekerjaan Pengecatan Saja m2

PHOTO PHOTO

D.1.7 LANTAI NON STRUKTURAL (LANTAI DASAR BANGUNAN 1 LANTAI)

D.1.7 LANTAI DASAR/ LANTAI 1
a. Tidak Ada
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu penggantian keseluruhan lantai m2
b.2 Perlu perbaikan sebagian lantai m2
c. Material Lantai Non Struktural (wajib diisi apabila ada kerusakan)
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
c.1 HT * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Keramik Ukuran ….. x ..… * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Kayu Papan * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.8 ATAP
D.1.8.1 RANGKA ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Perlu penggantian rangka atap keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m1
c. Material Rangka Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Baja Konvensional IWF,Canal,Siku * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Baja Ringan * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.8.2 RANGKA PENUTUP ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Perlu penggantian rangka atap keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m1
c. Material Rangka Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Baja Konvensional IWF,Canal,Siku * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Baja Ringan * Beri Tanda Silang (X) pada M
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.8.2 PENUTUP ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Perlu penggantian penutup atap keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian penutup atap yang rusak m2
c. Material Penutup Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Genteng Keramik/Beton (coret yang tidak perlu) * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Asbes/Seng * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Metal roof * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.9 PLAFOND
D.1.9.1 RANGKA PLAFOND
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Ruangan Belum Memiliki Plafond/ Rangka Plafond Perlu diganti keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m2
c. Material Rangka Plafond (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Aluminium * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.9.2 PLAFOND (Data diisi untuk lokasi yang mengalami kerusakan plafond saja dimana terjadi kerusakan pada rangka plafond)
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Penggantian/ Pemasangan Baru m2
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m2
c. Material Penutup Plafond (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Triplek / Multiplek * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 GRC board/ Serat fibersemen * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Gipsum * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.10 KERUSAKAN KUSEN, PINTU, DAN JENDELA
D.1.10.1 KUSEN PINTU DAN KUSEN JENDELA
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Penggantian/ Pemasangan Baru Kusen m1
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m1
c. Material Kusen Pintu dan Kusen Jendela (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Aluminium * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Upvc (Unplasticized Poly Vinyl Chloride) * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.10.2 PINTU/ DAUN PINTU
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Penggantian/ Pemasangan Baru Daun Pintu m2
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m2
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
c. Material Daun Pintu (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Aluminium * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Upvc (Unplasticized Poly Vinyl Chloride) * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.10.3 Boven Licht
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Penggantian/ Pemasangan Boven Licht m2
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m2
c. Material Boven Licht (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Roster * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Rangka Kayu dengan Kaca * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Rangka Aluminium dengan Kaca * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Upvc (Unplasticized Poly Vinyl Chloride) dengan Kaca * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.5 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.11 KERUSAKAN INSTALASI LISTRIK
D.1.11.1 Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
D.1.11.2 Belum ada Instalasi Listrik / Perlu Perbaikan Instalasi Menyeluruh * Beri Tanda Silang (X) kondisi
D.1.11.3 Terjadi Kerusakan pada Saklar/ Stop Kontak / Lampu Saja * Beri Tanda Silang (X) kondisi
a. Saklar Unit
b. Stop Kontak Unit
c. Lampu Unit
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)

X
X
X

X
X

Panjang Total cm
Lebar Total cm
Jumlah Kubikal/Kloset unit
Jumlah Urinoir unit
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
Jumlah Westafel unit
Jumlah Kloset unit

TAMPAK SAMPING KIRI PERSPEKTIF I

PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
TAMPAK SAMPING KANAN PERSPEKTIF II

PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m1 panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
* Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
* Diisi dengan ukuran m1 panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
* Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
* Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan

PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan

PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan

PHOTO PHOTO

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan

PHOTO PHOTO

* Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding

ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding
* Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding
* Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding

PHOTO PHOTO

X
X
* Diisi dengan m2 luas lantai yang membutuhkan pekerjaan perapihan
* Diisi dengan m2 luas lantai yang membutuhkan pekerjaan perapihan
X
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
* Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan rangka Plafond

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
* Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan rangka Plafond

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan penutup atap keseluruhan
* Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan sebagian penutup atap

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
* Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan rangka Plafond

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
adi kerusakan pada rangka plafond)
* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m2 luasan area yang membutuhkan penggantian Penutup Plafond
* Diisi dengan ukuran m2 luasan area yang membutuhkan Perapihan Ulang

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m1 panjang Kusen yang akan diganti/ dipasang
* Diisi dengan m1 panjang kusen yang membutuhkan pekerjaan perapihan

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m2 Luas daun Pintu yang akan diganti/ dipasang
* Diisi dengan ukuran m2 Luas daun Pintu yang membutuhkan pekerjaan perapihan
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan ukuran m2 Luas boven licht yang akan diganti/ dipasang
* Diisi dengan ukuran m2 Luas boven licht yang membutuhkan pekerjaan perapihan

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan Jumlah Unit yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan Jumlah Unit yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan Jumlah Unit yang mengalami kerusakan
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
SARPRAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
A. TIM PELAKSANA :

D.1.4 LAPANGAN UPACARA

Gambarkan Sketsa Denah Bangunan dengan Contoh Sebagai Berikut :

TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING KIRI

PHOTO PHOTO
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
SARPRAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
PHOTO PHOTO
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
SARPRAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.5 KERUSAKAN LAPANGAN
D.1.5.1 Tidak Ada
D.1.5.1 Ada, dengan rencana tindak lanjut perbaikan
a. Kondisi Tanah * Beri Tanda Silang (X) pada M
a.1 Perlu tanah urug m3
a.2 Perlu cutting m3
a.3 Perlu penanaman rumput m2
a.4 drainase (ukuran ….. X …..) m1
a.5 tiang bendera unit

D.1.5 KERUSAKAN JALAN PENGHUBUNG BANGUNAN SEKOLAH DENGAN JALAN LINGKUNGAN

D.1.5.1 Tidak Ada
D.1.5.1 Ada, dengan rencana tindak lanjut perbaikan

a. Jalan landed * Beri Tanda Silang (X) pada M

a.1 panjang jalan m1
a.2 lebar jalan m1
a.3 pemadatan tanah m2
a.4 paving/rabat beton m2
a.5 drainase (ukuran ….. X …..) m1
a. Jalan panggung * Beri Tanda Silang (X) pada M
b.1 panjang jalan m1
b.2 lebar jalan m1
b.3 tinggi jalan m1
b.4 pancang titik
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
SARPRAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.6 SAMPAH
D.1.6.1 KOLOM
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan rincian kerusakan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik
D.1.6 SUMBER LISTRIK
D.1.6.1 KOLOM
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)

Deskripsi

Panjang m
Lebar m
Luas m2

TAMPAK SAMPING KIRI PERSPEKTIF I

PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Diisi dengan volume m3 yang diperlukan
* Diisi dengan volume m3 yang diperlukan
* Diisi dengan luas m2 yang mengalami Keusakan
* Diisi dengan panjang m1 yang mengalami Keusakan
* Diisi dengan Jumlah unit yang mengalami Keusakan

* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai

* Diisi dengan panjang m1 jalan yang perlu perbaikan
* Diisi dengan lebar m1 jalan yang perlu perbaikan
* Diisi dengan luas m2 yang mengalami Keusakan
* Diisi dengan luas m2 yang mengalami Keusakan
* Diisi dengan panjang m1 yang mengalami Keusakan
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Diisi dengan panjang m1 jalan yang perlu perbaikan
* Diisi dengan lebar m1 jalan yang perlu perbaikan
* Diisi dengan tinggi m1 jalan yang perlu perbaikan
* Diisi dengan banyak unit pancang yang perlu perbaikan
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan

* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

 DATA VERIFIKASI KONDI

PETUNJUK : FORM INI DIGUNAKAN UNTUK MENDATA KONDISI DI DALAM RUANG PADA MASING-MASING RUA

A. FUNGSI DAN DIMENSI RUANGAN

A.1 KODE RUANGAN
A.2 FUNGSI RUANGAN

A.3 POSISI RUANGAN PADA BANGUNAN

A.4 DENAH DAN DIMENSI RUANGAN

A.4.1 Panjang Ruangan (l)
A.4.2 Lebar Ruangan (b)
 DATA VERIFIKASI KONDI

A.4.3 Tinggi Ruangan (h)

A.4.3 Kode Ruangan pada Sisi Kanan
A.4.3 Kode Ruangan pada Sisi Kiri

B. KONDISI KERUSAKAN DAN PENANGANAN PADA RUANGAN

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.1 Material Struktur Kolom

B.1.2 Kerusakan Kolom

B.1.3 Dimensi Kolom

B.1.3.1 Lebar sisi x (b1)
B.1.3.2 Lebar sisi y (b2)
B.1.3.3 Tinggi Kolom
B.1.4 Jumlah Kolom yang mengalami kerusakan
B.2 STRUKTUR BALOK
B.2.1 Material Struktur Balok
 DATA VERIFIKASI KONDI

B.2.2 Kerusakan Balok

B.2.3 Dimensi Balok

B.2.3.1 Lebar sisi x (b)
B.2.3.2 Tinggi Balok (h)
B.2.3.3 Panjang Balok (l)
B.2.4 Jumlah Balok yang mengalami kerusakan
B.3 LANTAI/ PELAT LANTAI
B.3.1 Elemen Struktural Lantai
B.3.1.1 Material Elemen Struktural Lantai

B.3.1.2 Kerusakan Elemen Struktural Lantai

B.3.1.3 Luasan Kerusakan Elemen Struktural Lantai

B.3.2 Elemen Penutup Lantai
B.3.2.1 Material Elemen Penutup Lantai
 DATA VERIFIKASI KONDI

B.3.2.2 Kerusakan Elemen Penutup Lantai

B.3.2.3 Luasan Kerusakan Elemen Penutup Lantai
B.4 DINDING
B.4.1 Elemen Pasangan pada Dinding
B.4.1.1 Material Pasangan Dinding

B.4.1.2 Kerusakan Pasangan Dinding

B.4.1.3 Luasan Elemen Pasangan Dinding
B.4.2 Elemen Plesteran Dinding
B.4.2.1 Kerusakan Plesteran Dinding
B.4.2.2 Luasan Kerusakan Plesteran Dinding
B.4.3 Elemen Acian Dinding
B.4.3.1 Kerusakan Elemen Acian Dinding
B.4.3.2 Luasan Kerusakan Acian Dinding
 DATA VERIFIKASI KONDI

B.4.4 Elemen Cat Dinding

B.4.4.1 Kerusakan Pada Cat Dinding
B.4.4.2 Luasan Kerusakan Cat Dinding
B.5 PLAFOND
B.5.1 Elemen Rangka Plafond
B.5.1.1 Material Rangka Plafond
B.5.1.2 Kerusakan Rangka Plafond
B.5.1.3 Luasan Area Rangka Plafond yang mengalami Kerusakan
B.4.2 Elemen Plafond
B.5.1.1 Material Penutup Plafond
B.5.1.2 Kerusakan Penutup Plafond
B.5.1.3 Luasan Area Plafond yang mengalami Kerusakan
B.4.4 Elemen Cat Plafond
B.4.4.1 Kerusakan Pada Cat Plafond
B.4.4.2 Luasan Kerusakan Cat Plafond
B.5 KUSEN PINTU DAN DAUN PINTU
B.5.1 Kusen Pintu
B.5.1.1 Material Kusen Pintu
B.5.1.2 Kerusakan Kusen Pintu
B.5.1.3 Volume Kerusakan Kusen Pintu
B.5.2 Daun Pintu
B.5.1.1 Material Daun Pintu
B.5.1.2 Kerusakan Daun Pintu
B.5.1.3 Volume Kerusakan Daun Pintu
 DATA VERIFIKASI KONDI

B.5.3 Elemen Cat Plafond

B.4.4.1 Kerusakan Pada Cat Pintu
B.4.4.2 Luasan Kerusakan Cat Pintu
B.5 KUSEN JENDELA DAN DAUN JENDELA
B.5.1 Kusen Jendela
B.5.1.1 Material Kusen Jendela
B.5.1.2 Kerusakan Kusen Jendela
B.5.1.3 Volume Kerusakan Kusen Jendela
B.5.2 Daun Pintu
B.5.1.1 Material Daun Jendela
B.5.1.2 Kerusakan Daun Jendela
B.5.1.3 Volume Kerusakan Daun Jendela
B.5.3 Elemen Cat Plafond
B.4.4.1 Kerusakan Pada Cat Jendela
B.4.4.2 Luasan Kerusakan Cat Jendela
B.5 INSTALASI LISTRIK PADA RUANGAN
B.1.1 Kerusakan Instalasi Listrik pada Ruangan
B.1.3 Volume Kerusakan Instalasi Listrik Pada Komponennya
B.1.3.1 Instalasi (Jaringan Listrik)
B.1.3.2 Lampu
B.1.3.3 Stop Kontak
B.1.3.3 Saklar
B.5 INSTALASI AIR BERSIH DAN AIR KOTOR PADA RUANGAN (KHUSUS UNTUK LABORATORIUM/UKS)
 DATA VERIFIKASI KONDI

B.5.1 Instalasi Air Bersih

B.5.2 Instalasi Air Kotor
B.1.3 Volume Kerusakan Instalasi Linstrik Pada Komponennya
B.1.3.1 Instalasi (Jaringan Listrik)
B.1.3.2 Lampu
B.1.3.3 Stop Kontak
B.1.3.3 Saklar
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN
KONDISI DI DALAM RUANG PADA MASING-MASING RUANG SESUAI DENGAN FUNGSINYA

A-1
Ruang Kelas
Ruang Perpustakaan
Laboratorium IPA
Laboratorium Biologi
Laboratorium Fisika
Laboratorium Kimia
Laboratorium Komputer
Laboratorium Bahasa
Ruang Pimpinan
Ruang Guru
Ruang Tata Usaha
Tempat Beribadah
Ruang Konseling
Ruang UKS
Ruang Organisasi Kesiswaan
Gudang
Pada Lantai 1 (bangunan tidak bertingkat) Pada Lantai 2 (bangunan bertingkat - 2 lantai)
Pada Lantai 1 (bangunan bertingkat - 2 lantai)
Pada Lantai 2 (bangunan bertingkat - 2 lantai)
Pada Lantai 1 (bangunan bertingkat - 3 lantai)
Pada Lantai 2 (bangunan bertingkat - 3 lantai)
Pada Lantai 3 (bangunan bertingkat - 3 lantai)

m
m
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN
m
-
A-2

Bangunan Tidak memiliki Kolom Struktur

Beton Bertulang
Kayu
Bambu
Lainnya
Tidak terjadi Kerusakan pada Kolom
Rekonstruksi/Pengantian Kolom struktur
Perlu Perkuatan Struktur Kolom
Pekerjaan Plesteran, Pengacian, dan Pengecatan Ulang
Pekerjaan Pengacian, dan Pengecatan Ulang
Pekerjaan Pengecatan Ulang

300 cm
300 cm
300 cm
2 Titik

Bangunan Tidak memiliki Kolom Struktur

Beton Bertulang
Kayu
Bambu
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN
Lainnya
Tidak terjadi Kerusakan pada Balok
Rekonstruksi/Pengantian Balok struktur
Perlu Perkuatan Struktur Balok
Pekerjaan Plesteran, Pengacian, dan Pengecatan Ulang
Pekerjaan Pengacian, dan Pengecatan Ulang
Pekerjaan Pengecatan Ulang

300 cm
300 cm
300 cm
2 Titik

Beton Tumbuk
Beton Bertulang
Kayu
Bambu
Tanah
Lainnya
Tidak terjadi Kerusakan pada Lantai
Rekonstruksi/Pengantian Lantai Struktur
Perlu Perkuatan Struktur Lantai (untuk Ruangan pada lantai 2/3)
300 cm2

Acian
Tegel
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN
Keramik
Paving Blok
Granite
Marmer
Terazo
Kayu
Bambu
Lainnya

300 cm2

Bata
Batako
Hebel / Bata ringan
Kayu
Triplek / Multiplek
GRC
Bata dan Kayu

300 cm2

300 cm2

300 cm2
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN

300 cm2

300 cm2

300 cm2

300 cm2

m3

m3
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN

m2

m3

m3

m2

a
m
Buah
Buah
Buah
US UNTUK LABORATORIUM/UKS)
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN

ya
cm
cm
cm
cm
RUSAKAN BANGUNAN

Berikan Kode ruangan berupa (Kode bangunan - Kode Ruangan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan

Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
RUSAKAN BANGUNAN

Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan

Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
Diisi dengan kode ruangan yang sesuai

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai hasil survey di lapangan

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

RUSAKAN BANGUNAN

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai hasil survey di lapangan

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu
RUSAKAN BANGUNAN

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
RUSAKAN BANGUNAN

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
RUSAKAN BANGUNAN

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

Pilih Sesuai Kriteria pada menu

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
RUSAKAN BANGUNAN

Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)