D. DIMENSI, KARAKTERISTIK DAN KONDISI KERUSAKAN BANGUNAN (Pendataan dilakukan per 1 (Satu) Unit Bangunan)
D.1 BANGUNAN 1
D.1.1 TINGKAT PERMANENSI Bangunan Sementara
D.1.2 TINGKAT BANGUNAN (JUMLAH LANTAI BANGUNAN)
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.2.3.1 BANGUNAN SEDERHANA 1 LANTAI DENGAN Ruangan
D.2.3.1 BANGUNAN BERTINGKAT DENGAN JUMLAH LANTAI Lantai
a. Tangga a.1 Bangunan Dengan 1 Ruang Tangga di tengah bangunan / diantara ruang kelas
a.2 Bangunan dengan 1 Ruang Tangga pada sisi samping Bangunan
a.4 Bangunan dengan 2 Ruang Tangga di antara Ruang Kelas
a.3 Bangunan dengan 2 Ruang Tangga pada sisi samping Bangunan
b. Struktur Ruang Lantai 1 Ruangan
c. Struktur Ruang Lantai 2 Ruangan
c. Struktur Ruang Lantai 3 Ruangan
D.1.3 DEKSRIPKSI KONDISI PELAKSANAAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Deskripsikan Kondisi Pelaksanaan Belajar Mengajar yang tidak memenuhi standar atau tidak pada kondisi normal seperti contoh berikut :
- Ada Beberapa (Ruang) yang digunakan untuk 2 kelas atau lebih dengan memberikan sekat pada ruangan,
- Ada kegiatan belajar mengajar yang dilakukan tidak pada ruangan kelas misalnya di mushola/di perpustakaan / di labor/ atau lainnya
- atau kondisi tidak normal lainnya yang berkaitan dengan kebutuhan prasarana ruang kelas
TAMPAK DEPAN
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
PHOTO
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.5 KERUSAKAN PONDASI
D.1.5.1 Tidak Ada
TAMPAK BELAKANG
D.1.5.1 Ada, dengan rencana tindak lanjut perbaikan
a. Kondisi Rusak berat yang memerlukan Rekonstruksi Ulang seluruh Bangunan * Beri Tanda Silang (X) pada M
b. Kondisi Rusak yang dapat ditangani dengan perbaikan pada bagian tertentu saja * Beri Tanda Silang (X) pada M
b.1 Pondasi Batu Kali m1
b.2 Pondasi Tapak Titik
b.3 Pondasi Pelat Beton Lajur m1
P
b.4 Pondasi Sumuran
H
b.4 Pondasi Bor Pile
O T O Titik
Titik
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.8 ATAP
D.1.8.1 RANGKA ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Perlu penggantian rangka atap keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m1
c. Material Rangka Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Baja Konvensional IWF,Canal,Siku * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Baja Ringan * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . PHOTO * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.8.2 RANGKA PENUTUP ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Perlu penggantian rangka atap keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m1
c. Material Rangka Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Baja Konvensional IWF,Canal,Siku * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Baja Ringan * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
D.1.8.2 PENUTUP ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
b.1 Perlu penggantian penutup atap keseluruhan m2
b.2 Perlu Perbaikan sebagian penutup atap yang rusak m2
c. Material Penutup Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Genteng Keramik/Beton (coret yang tidak perlu) * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.2 Asbes/Seng * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.3 Metal roof * Beri Tanda Silang (X) pada M
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada M
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
X
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Diisi dengan Jumlah Ruangan pada Unit Bangunan X
* Diisi dengan Jumlah Lantai (tingkat) pada Unit Bangunan X
h bangunan / diantara ruang kelas X
samping Bangunan X
Ruang Kelas X
samping Bangunan X
* Diisi dengan Jumlah Ruangan pada lantai 1
* Diisi dengan Jumlah Ruangan pada lantai 2
* Diisi dengan Jumlah Ruangan pada lantai 3
PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
AS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
PHOTO 1 PHOTO 2
PHOTO PHOTO
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
PHOTO 4 PHOTO 5
PHOTO PHOTO
PHOTO 1 PHOTO 2
PHOTO PHOTO
PHOTO 1 PHOTO 2
PHOTO PHOTO
PHOTO 1 PHOTO 2
PHOTO PHOTO
B.4 DINDING
B.4.1 Elemen Pasangan pada Dinding
B.4.1.1 Material Pasangan Dinding
B.4.1.2 Luasan Kerusakan Elemen Pasangan Dinding 2 m2
B.4.2 Elemen Plesteran Dinding
B.4.2.1 Luasan Kerusakan Plesteran Dinding 2 m2
B.4.3 Elemen Acian Dinding
B.4.3.1 Luasan Kerusakan Acian Dinding 2 m2
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.4.4 Elemen Cat Dinding
B.4.4.1 Luasan Kerusakan Cat Dinding 2 m2
B.4.5 Dokumentasi Kerusakan Dinding
PHOTO 1 PHOTO 2
PHOTO PHOTO
B.5 PLAFOND
B.5.1 Kerusakan Rangka Plafond
B.5.1.1 Material Rangka Plafond
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAA
DATA KONDISI RENCANA PENANGANA
B.5.1.2 Luasan Area Rangka Plafond yang mengalami Kerusakan 2 m2
B.5.2 Kerusakan Plafond
B.5.2.1 Material Penutup Plafond
B.5.2.2 Luasan Area Plafond yang mengalami Kerusakan 2 m2
B.5.3 Kerusakan Cat Plafond
B.5.3.1 Luasan Kerusakan Cat Plafond 2 m2
B.5.4 Dokumentasi Kerusakan Plafond
PHOTO 1 PHOTO 2
PHOTO PHOTO
PHOTO 1 PHOTO 2
PHOTO PHOTO
PHOTO 1 PHOTO 2
PHOTO PHOTO
B.5 INSTALASI AIR BERSIH DAN AIR KOTOR PADA RUANGAN (KHUSUS UNTUK LABORATORIUM/UKS)
B.5.1 Instalasi Air Bersih
B.5.2 Instalasi Air Kotor
B.1.3 Volume Kerusakan Instalasi Air Bersih dan Air Kotor Pada Komponennya
B.1.3.1 Pantri
B.1.3.2 Wastafel buah
B.1.3.3 Keran Air buah
B.1.3.3 Pipa Saluran Air Bersih m
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
MASING RUANGAN SESUAI DENGAN FUNGSINYA
PHOTO 2 PHOTO 3
PHOTO PHOTO
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
PHOTO 5 PHOTO 6
PHOTO PHOTO
ngunan Tidak memiliki Kolom Struktur Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Lainnya, Sebutkan . . . . . Isi data jika pilihan pada menu adalah "lainnya"
erjaan Pengacian, dan Pengecatan Ulang Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
Diisi sesuai hasil survey di lapangan
PHOTO 2 PHOTO 3
PHOTO PHOTO
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai hasil survey di lapangan
PHOTO 2 PHOTO 3
PHOTO PHOTO
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
PHOTO 2 PHOTO 3
PHOTO PHOTO
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO 2 PHOTO 3
PHOTO PHOTO
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO 2 PHOTO 3
PHOTO PHOTO
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
DISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
ONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
PHOTO 2 PHOTO 3
PHOTO PHOTO
PHOTO 2 PHOTO 3
PHOTO PHOTO
M/UKS)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
A. TIM PELAKSANA :
D. DIMENSI, KARAKTERISTIK DAN KONDISI KERUSAKAN BANGUNAN (Pendataan dilakukan per 1 (Satu) Unit Bangunan)
D.1 BANGUNAN 1
D.1.1 TINGKAT PERMANENSI a Bangunan Permanen
b Bangunan Semi Permanen
c Bangunan Sementara
D.1.2 LOKASI TOILET
D.2.3.1 MENYATU DENGAN BANGUNAN UTAMA
D.2.3.1 TERPISAH DENGAN BANGUNAN UTAMA
PHOTO PHOTO
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
TAMPAK BELAKANG TAMPAK SAMPING KANAN
PHOTO PHOTO
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.5 KERUSAKAN PONDASI
D.1.5.1 Tidak Ada
D.1.5.1 Ada, dengan rencana tindak lanjut perbaikan
a. Kondisi Rusak berat yang memerlukan Rekonstruksi Ulang seluruh Bangunan * Beri Tanda Silang (X) pada M
b. Kondisi Rusak yang dapat ditangani dengan perbaikan pada bagian tertentu saja * Beri Tanda Silang (X) pada M
b.1 Pondasi Batu Kali m1
b.2 Pondasi Tapak Titik
b.3 Pondasi Pelat Beton Lajur m1
b.4 Pondasi Sumuran Titik
b.4 Pondasi Bor Pile Titik
PHOTO PHOTO
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.6 STRUKTUR KOLOM - BALOK - PELAT LANTAI (BETON BERTULANG)
D.1.6.1 KOLOM
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan rincian kerusakan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik
PHOTO PHOTO
D.1.6.2 BALOK
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b. Ada, Dengan rincian kerusakan * Beri Tanda Silang (X) kondisi
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik
PHOTO PHOTO
PHOTO PHOTO
D.1.7 DINDING
D.2.3.1 Kerusakan Dinding
a. Tidak Ada
b. Ada, Dengan Rencana tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu Perbaikan pasangan bata m2
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
b.2 perlu perbaikan Plesteran Saja m2
b.3 perlu perbaikan Acian Saja m2
b.4 Perlu Pekerjaan Pengecatan Saja m2
PHOTO PHOTO
X
X
X
X
X
Panjang Total cm
Lebar Total cm
Jumlah Kubikal/Kloset unit
Jumlah Urinoir unit
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
Jumlah Westafel unit
Jumlah Kloset unit
PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
TAMPAK SAMPING KANAN PERSPEKTIF II
PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
* Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
PHOTO PHOTO
PHOTO PHOTO
PHOTO PHOTO
X
X
* Diisi dengan m2 luas lantai yang membutuhkan pekerjaan perapihan
* Diisi dengan m2 luas lantai yang membutuhkan pekerjaan perapihan
X
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
* Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
PHOTO PHOTO
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
SARPRAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
PHOTO PHOTO
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSA
SARPRAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.5 KERUSAKAN LAPANGAN
D.1.5.1 Tidak Ada
D.1.5.1 Ada, dengan rencana tindak lanjut perbaikan
a. Kondisi Tanah * Beri Tanda Silang (X) pada M
a.1 Perlu tanah urug m3
a.2 Perlu cutting m3
a.3 Perlu penanaman rumput m2
a.4 drainase (ukuran ….. X …..) m1
a.5 tiang bendera unit
Deskripsi
Panjang m
Lebar m
Luas m2
PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
PHOTO PHOTO
ISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
(SEKOLAH DAN MADRASAH)
PETUNJUK : FORM INI DIGUNAKAN UNTUK MENDATA KONDISI DI DALAM RUANG PADA MASING-MASING RUA
A-1
Ruang Kelas
Ruang Perpustakaan
Laboratorium IPA
Laboratorium Biologi
Laboratorium Fisika
Laboratorium Kimia
Laboratorium Komputer
Laboratorium Bahasa
Ruang Pimpinan
Ruang Guru
Ruang Tata Usaha
Tempat Beribadah
Ruang Konseling
Ruang UKS
Ruang Organisasi Kesiswaan
Gudang
Pada Lantai 1 (bangunan tidak bertingkat) Pada Lantai 2 (bangunan bertingkat - 2 lantai)
Pada Lantai 1 (bangunan bertingkat - 2 lantai)
Pada Lantai 2 (bangunan bertingkat - 2 lantai)
Pada Lantai 1 (bangunan bertingkat - 3 lantai)
Pada Lantai 2 (bangunan bertingkat - 3 lantai)
Pada Lantai 3 (bangunan bertingkat - 3 lantai)
m
m
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN
m
-
A-2
300 cm
300 cm
300 cm
2 Titik
300 cm
300 cm
300 cm
2 Titik
Beton Tumbuk
Beton Bertulang
Kayu
Bambu
Tanah
Lainnya
Tidak terjadi Kerusakan pada Lantai
Rekonstruksi/Pengantian Lantai Struktur
Perlu Perkuatan Struktur Lantai (untuk Ruangan pada lantai 2/3)
300 cm2
Acian
Tegel
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN
Keramik
Paving Blok
Granite
Marmer
Terazo
Kayu
Bambu
Lainnya
300 cm2
Bata
Batako
Hebel / Bata ringan
Kayu
Triplek / Multiplek
GRC
Bata dan Kayu
300 cm2
300 cm2
300 cm2
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN
300 cm2
300 cm2
300 cm2
300 cm2
m3
m3
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN
m2
m3
m3
m2
a
m
Buah
Buah
Buah
US UNTUK LABORATORIUM/UKS)
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RUANGAN
ya
cm
cm
cm
cm
RUSAKAN BANGUNAN
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai hasil survey di lapangan
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai hasil survey di lapangan
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
RUSAKAN BANGUNAN
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)